Kryzys nie pyta o dogodny moment. Przychodzi znienacka, obnażając słabość skrzętnie zbudowanego systemu, ludzi i skrupulatnie spisanych procedur. W nocy z 26 na 27 sierpnia 2025 roku doświadczyliśmy ogólnopolskiej awarii Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM), który koordynuje proces przyjmowania zgłoszeń z numerów alarmowych 999 i 112 oraz proces dysponowania zespołów ratownictwa medycznego. Zamiast szybkiej i transparentnej reakcji Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego oraz Ministerstwa Zdrowia społeczeństwo zmierzyło się z chaosem plotek w mediach społecznościowych, opóźnionymi komunikatami mijającymi się z prawdą i improwizowanymi rozwiązaniami wprowadzanymi doraźnie przez personel medyczny tylko po to, aby podczas awarii nie ucierpieli pacjenci.
Dwa wymiary kryzysu. Pierwszy: operacyjny.
Chociaż oficjalne komunikaty Ministerstwa Zdrowia (MZ) i Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego (KCMRM) informowały o godzinach przedpołudniowych, awaria SWD PRM, która uderzyła w serce polskiego systemu ratownictwa medycznego rozpoczęła się w nocy z 26 na 27 sierpnia 2025 roku. System odpowiedzialny za przyjmowanie zgłoszeń alarmowych, lokalizowanie zespołów ratownictwa medycznego i koordynację ich działań nagle przestał funkcjonować powodując problemy w obsłudze napływających wezwań. Dyspozytorzy medyczni zmuszeni byli do „awaryjnego” ich przetwarzania, co należy rozumieć jako konieczność przekazywania informacji pomiędzy operatorami numeru 112 a dyspozytorami medycznymi za pośrednictwem telefonu a następnie wydzwanianie zespołów ratownictwa medycznego w celu przekazania im informacji o wezwaniu.
Z informacji przekazywanych przez dyspozytorów medycznych w mediach społecznościowych sytuacja doprowadziła do wydłużenia czasu obsługi zgłoszeń. Pojawiły się również informacje o oczekiwaniu połączenia z informacją o nagłym zatrzymaniu krążenia przez 13 minut, czy braku możliwości zadysponowania zespołu ratownictwa medycznego do wypadku, w którym dwie osoby poszkodowane znajdowały się w stanie krytycznym (źródło). Personel dyspozytorni medycznych, chcąc okiełznać panujący chaos, niemal natychmiast podjął oddolne inicjatywy mające zapewnić łączność z zespołami ratownictwa medycznego. Wezwania przekazywano z wykorzystaniem komunikatorów takich jak Discord, czy WhatsApp (źródło).
O ile dyspozytorom medycznym i członkom zespołów ratownictwa medycznego należą się wielkie brawa – tylko dzięki ich inicjatywie utrzymano proces udzielania świadczeń zdrowotnych – o tyle osoby zarządzające instytucjami administrującymi SWD PRM powinny stracić stanowiska. System oczywiście jest wyposażony w ośrodek zapasowy, który jak mogłoby się wydawać powinien w przypadku awarii natychmiast przejąć obsługę zgłoszeń podobnie jak ma to miejsce w przypadku uruchomienia się zasilacza awaryjnego (tzw. UPS-a) w przypadku zaniku energii elektrycznej. Skoro jednak wystąpiły znaczące trudności w obsłudze zgłoszeń, które przecież zagrażały bezpieczeństwu publicznemu, wszystko wskazuje na to, że tak się jednak nie stało a ośrodek zapasowy przejął obsługę systemu z pewnym opóźnieniem.
Dwa wymiary kryzysu. Drugi: komunikacyjny.
O ile wszystko to było kryzysem operacyjnym, to kolejny – rym razem kryzys komunikacyjny – wywołały instytucje odpowiedzialne za administrowanie i nadzór nad systemem SWD PRM. KCMRM oraz MZ całkowicie zbagatelizowały problem opóźniając podanie do publicznej wiadomości komunikatu o wystąpieniu awarii. Ten pojawił się dopiero po godzinie 13:00 i informował o awarii serwera baz danych oraz przywróceniu funkcjonalności systemu w oparciu o ośrodek zapasowy, co miało nastąpić o godzinie 12:52. Tak! MZ opublikowało komunikat informujący o awarii dopiero po przywróceniu funkcjonalności systemu! (źródło) Dlaczego zaniechania instytucji odpowiedzialnych za administrowanie najważniejszym systemem dla Państwowego Ratownictwa Medycznego odprowadziły do kryzysu komunikacyjnego? Przyjrzyjmy się temu z bliska!
Zasada złotej godziny i „efekt pierwszego”
Okazuje się, że tzw. „zasada złotej godziny” znana jest nie tylko w medycynie, ale i w komunikacji kryzysowej. Zgodnie z ta koncepcją komunikacja w kryzysie wymaga szybkości, transparentności i empatii, a pierwszy komunikat na temat sytuacji kryzysowej powinien pojawić się w ciągu 60 minut od jej wystąpienia. Dlaczego jest to jak istotne?
Pierwsza godzina od momentu wystąpienia sytuacji kryzysowej jest decydująca, ponieważ to waśnie wtedy instytucja ma szansę narzucić własną narrację i zaprezentować swój punkt widzenia. Zjawisko to jest określane mianem „efektu pierwszego” – ten, kto jako pierwszy podaje informację, staje się dla opinii publicznej naturalnym źródłem wiedzy i interpretacji zdarzeń. Jeżeli instytucja spóźni się z komunikatem – jak miało to miejsce w przypadku KCMRM i MZ – jej przekaz może być odbierany jako próba tłumaczenia się.
Dodatkowym zagrożeniem jest dynamika współczesnych mediów. W epoce mediów społecznościowych i dziennikarstwa obywatelskiego czas „złotej godziny” uległ dramatycznemu skróceniu – dziś liczy się już nie 60 minut, lecz kilkanaście. Nagranie wideo czy relacja na żywo z miejsca zdarzenia może pojawić się w sieci szybciej niż oficjalny komunikat, a wtedy to właśnie media stają się dominującym źródłem dla innych redakcji i odbiorców. Dlatego organizacje muszą być przygotowane wcześniej – mieć gotowe procedury, scenariusze i zespół odpowiedzialny za komunikację kryzysową. Tylko wtedy można realnie wykorzystać „efekt pierwszego” i nie dopuścić, aby instytucja znalazła się w defensywie. Opóźnienie komunikacji to nie tylko utrata „efektu pierwszego” ale również ryzyko wystąpienia luki informacyjnej.
Luka informacyjna
Luka informacyja jest sytuacją, w której odbiorcy (np. społeczeństwo, media, pracownicy) potrzebują informacji na temat sytuacji kryzysowej, ale instytucja odpowiedzialna za ich dostarczenie nie robi tego odpowiednim czasie, formie lub zakresie. Natura nie lubi próżni, komunikacja także! Dlatego też powstała luka informacyjna jest zwykle szybko wypełniana plotkami, domysłami lub dezinformacjami.
Podobnie było w przypadku awarii SWD PRM. KCMRM oraz MZ opóźniając wydanie komunikatu o zdarzeniu doprowadziły do powstania luki informacyjnej. Szybko wypełniły ją posty pojawiające się w mediach społecznościowych pisane przez medyków prowadzących branżowe fanpejdże na Facebooku. W chwilę po tym narrację przejęły lokalne media, co znacznie rozszerzyło zakres odbiorców informacji o awarii SWD PRM. Wkrótce pod postami informującymi o trudnościach w dysponowaniu zespołów ratownictwa medycznego zaczęły pojawiać się spekulacje dotyczące araku hackerskiego. Luka informacyjna została wypełniona!
8. Nie kłam!
Kolejnym błędem komunikacyjnym był… Ruch MZ polegający na – nazwijmy to dyplomatycznie – „niedopasowaniu wydanego komunikatu do rzeczywistości”. Choć MZ podało, że awaria wystąpiła po godzinie 10:00, raporty z terenu wskazywały na problemy już w nocy, co dyspozytorzy określili jako “okłamywanie Polaków” (źródło). Ta rozbieżność, nawet jeśli wynikająca z błędu, podkreśla brak koordynacji między poziomami operacyjnym a strategicznym w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego.
Taka rozbieżność w przekazie ma katastrofalny wpływ na wizerunek podmiotu, erodując zaufanie publiczne w sposób trudny do naprawienia. Kłamstwo, nawet nieintencjonalne, postrzegane jest jako próba manipulacji, co w przypadku instytucji takich jak MZ – odpowiedzialnej za zdrowie narodowe – budzi oburzenie i podejrzenia o ukrywanie błędów systemowych. W efekcie, reputacja Ministerstwa staje się symbolem niekompetencji, a społeczność, opierając się na relacjach z pierwszej linii, traci wiarę w oficjalne źródła, co może prowadzić do długotrwałego kryzysu zaufania.
W dłuższej perspektywie, taki wizerunkowy uszczerbek przekłada się na trudności w zarządzaniu przyszłymi kryzysami. Społeczeństwo i media, raz oszukane, stają się bardziej sceptyczne, wymagając większej transparentności i szybszych reakcji, co obciąża system komunikacyjny. Kłamstwo w komunikacie kryzysowym to nie tylko chwilowa wpadka, ale rysa na szkle reputacji, która z każdym kolejnym wydarzeniem może się pogłębiać, aż do całkowitego rozbicia wiarygodności.
Co należało wobec tego zrobić?
Nie chciałbym wyłącznie krytykować zaniechań komunikacyjnych towarzyszących ostatniej awarii SWD PRM. Powiem wprost! Znam współczesne realia instytucji publicznych. Jestem świadomy, że daleko im do zachodnich korporacji rozumiejących istotę komunikacji kryzysowej. Wiem, że komunikat kryzysowy w instytucjach sektora publicznego niejednokrotnie musi przejść długą drogę akceptacji na różnych szczeblach politycznych. No cóż… Parafrazując słowa pewnej byłej pani minister „taki mamy klimat” – polityczny, zwłaszcza ostatnio. Jednak nawet potrzeba zaspokojenia ambicji decydenckich polityków nie uzasadnia tego co się stało 27 sierpnia 2025 roku.
Naprawdę nie trzeba było publikować długich oświadczeń kryzysowych! Zresztą przyznajmy otwarcie, bardzo często w pierwszych minutach kryzysu nie mamy wystarczających informacji na klejenie obszernych oświadczeń tłumaczących, że przyczyną awarii leżała przykładowo „w sekcji kontrolera pamięci masowej obsługującego macierz dyskową klasy SAN, gdzie doszło do nieodwracalnej degradacji tablicy indeksów metadanych w wyniku czego doszło do nadpisania części struktury Write-Ahead Log na poziomie segmentów redo logów i nastąpiła asynchroniczna desynchronizacja pomiędzy buforem pamięci operacyjnej a procesem commitowania transakcji”. No nieee! Żebyśmy nie zrozumieli się źle – nie o to chodzi! Pierwszy komunikat jaki powinien się pojawić powinien zawierać informację, że firma/instytucja wie o wystąpieniu kryzysu, podjęła działania zmierzające do usunięcia awarii oraz informację o bezpieczeństwie pacjentów. Przykładowo, w odniesieniu do omawianej tu awarii komunikat KCMRM wydany w pierwszych chwilach po wystąpieniu kryzysu mógłby brzmieć następująco:
„Informujemy, że 27.08.2025 wystąpiła awaria Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego. Zespół informatyków prowadzi obecnie działania w celu jak najszybszego przywrócenia pełnej funkcjonalności systemu. Jednocześnie zapewniamy, że proces przyjmowania i obsługi zgłoszeń alarmowych odbywa się bez zakłóceń dzięki uruchomieniu ośrodka zapasowego. O postępach prac i wszelkich nowych ustaleniach będziemy informować na bieżąco.”
Komunikat powinien pojawić się na stronie internetowej zarówno KCMRM, jak i MZ. Dodatkowo powinien zostać powielony w innych kanałach komunikacyjnych, takich jak media społecznościowe. To właśnie tam znajduje się kluczowa grupa docelowa – zarówno pracownicy systemu PRM, jak i opinia publiczna oraz dziennikarze, którzy coraz częściej traktują platformy społecznościowe jako podstawowe źródło informacji w czasie kryzysu. Nie można też zapominać, że to właśnie w mediach społecznościowych medycy prowadzący branżowe profile i grupy dyskusyjne jako pierwsi zaczęli informować o sytuacji. Ich wpisy – często niepełne i oparte na jednostkowych doświadczeniach – obiegły sieć, stając się podstawą dla medialnych relacji. Właśnie dlatego instytucje państwowe powinny jak najszybciej reagować w tych samych kanałach, by przejąć kontrolę nad narracją i nie dopuścić do utrwalenia się wersji zdarzeń opartej wyłącznie na nieautoryzowanych źródłach.
Słowem podsumowania
Awaria SWD PRM z sierpnia 2025 roku pokazała z całą ostrością, że Państwowe Ratownictwo Medyczne w Polsce nie jest przygotowane na stawianie czoła kryzysom o większej skali. Zawiódł nie tylko sam system teleinformatyczny – którego redundancja okazała się iluzoryczna – ale również cały aparat administracyjny nadzorujący jego funkcjonowanie. W sytuacji, gdy każda minuta mogła decydować o zdrowiu i życiu pacjentów, zabrakło sprawnych procedur, szybkiego uruchomienia ośrodka zapasowego i przede wszystkim adekwatnego zarządzania sytuacją z poziomu centralnego.
Nie mniej poważnym problemem okazał się wymiar komunikacyjny. Ministerstwo Zdrowia oraz Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego nie potrafiły sprostać podstawowej zasadzie „złotej godziny” i straciły „efekt pierwszego”, oddając pole nieautoryzowanym źródłom. Luka informacyjna wypełniona została przez relacje dyspozytorów i medyków w mediach społecznościowych, a opóźnione i niespójne komunikaty instytucji jedynie pogłębiły chaos. W efekcie opinia publiczna otrzymała obraz państwa niezdolnego do transparentnego i rzetelnego reagowania w kryzysie, co stanowi cios w fundament zaufania społecznego.
Podsumowując – awaria SWD PRM obnażyła nie tylko słabość infrastruktury technicznej, ale także niedojrzałość organizacyjną i komunikacyjną instytucji odpowiedzialnych za bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Skoro system nie poradził sobie z awarią jednego z kluczowych elementów, to trudno mieć pewność, że byłby w stanie funkcjonować w sytuacji kryzysu o znacznie większej skali, np. masowego zagrożenia zdrowotnego czy konfliktu zbrojnego. To doświadczenie powinno stać się impulsem do gruntownej rewizji zarówno rozwiązań technologicznych, jak i kultury zarządzania kryzysowego w Państwowym Ratownictwie Medycznym.
Adam Stępka
Autor tego bloga. Specjalista public relations oraz ratownik medyczny. W swojej codziennej pracy nie tylko ratuje ludzkie życie, ale także wizerunek podmiotów medycznych.
Dopisek...
W sprawie awarii SWD PRM zwróciłem się do Ministerstwa Zdrowia oraz Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego z wnioskiem o udzielenie informacji publicznej. W dniu 8 września 2025 roku odpowiedzi, którą załączam niżej udzieliło Ministerstwo Zdrowia. KCMRM nadal nie zajęło w sprawie stanowiska.
