Ministerstwo Zdrowia zaproponowało wprowadzenie zmian do rozporządzenia z dnia 19 sierpnia 2019 roku w sprawie ramowych procedur obsługi zgłoszeń alarmowych i powiadomień o zdarzeniach przez dyspozytora medycznego. Na pierwszy rzut oka cały projekt wygląda niepozornie, jakby miał wprowadzać wyłącznie techniczne zmiany. Ot kilka paragrafów, korekt procedur, uporządkowanie zasad… Jak to mówią: diabeł tkwi w szczegółach! To powiedzenie w kontekście zaproponowanego projektu zmian ma głębszy sens, bo zmiany nie dotyczą wyłącznie pracy dyspozytorów medycznych. One wpływają bezpośrednio na to, jak szybko pomoc medyczna dotrze do pacjenta znajdującego się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Projekt zakłada między innymi, że w najcięższych przypadkach dyspozytor medyczny ma w pierwszej kolejności “rozpatrywać” wysłanie określonego rodzaju zespołu ratownictwa medycznego, zamiast kierować się zasadą najkrótszego czasu dotarcia na miejsce. W teorii brzmi to logicznie. W praktyce systemu ratownictwa medycznego jest to jednak rozwiązanie ryzykowne. Nie dla lekarzy, ratowników medycznych, czy pielęgniarzy systemu lecz dla pacjenta.
Jak jest obecnie? Czyli słów kilka o tym jak to działa.
System Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce stworzono w celu cyt. “realizacji zadań państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego”. Zatem przynajmniej teoretycznie, bo realia zgoła bywają inne, polskie zespoły ratownictwa medycznego udzielają pomocy w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jest on definiowany jako cyt. “stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia”.
Co się dzieje, gdy dzwonisz pod numer alarmowy?
Dyspozytor medyczny przyjmujący zgłoszenie alarmowe nadaje mu kod pilności określany jako “kod 1” lub “kod 2”. Obecnie różnica pomiędzy nimi polega na tym, że w kodzie 1 zespół ratownictwa medycznego zobowiązany jest do wyjazdu w ciągu 60 sekund od momentu przyjęcia zgłoszenia podczas gdy w kodzie drugim czas ten jest dłuższy i wynosi 180 sekund. Jednocześnie w przypadku kodu 1 zespół obligatoryjnie używa sygnałów świetlnych i dźwiękowych, a w drugim o ich użyciu decyzuje dyspozytor medyczny wysyłający.
Z punktu widzenia prawa i organizacji systemu definicja stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego jest nadrzędna względem przyznawanych kodów. Oznacza to, że zarówno kod 1 jak i kod 2 są stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego. A tym samym w obu przypadkach wymagane jest wyrażone w definicji “natychmiastowe podjęcie medycznych czynności ratunkowych i leczenia” – przynajmniej teoretycznie.
Jaki zespół ratownictwa medycznego przyjedzie?
Odpowiedź na to pytanie wymaga krótkiego wstępu. Otóż dzisiejszy system Państwowego Ratownictwa Medycznego tworzony jest przez kilka jednostek. Wśród tych naziemnych wyróżniamy podstawowe (oznaczone jako “P”) i specjalistyczne (oznaczone jako “S”) zespoły ratownictwa medycznego oraz będące pewną nowością – motocyklowe jednostki ratownicze. Główną, jeśli nie jedyną różnicą pomiędzy zespołami “P” a “S” jest ich skład osobowy. O ile zespół podstawowy tworzony jest przez ratowników medycznych i pielęgniarki systemu, to w skład zespołu specjalistycznego wchodzi dodatkowo lekarz systemu. Jest nim nie tylko specjalista medycyny ratunkowej, lecz także lekarz posiadający wymienione w ustawie specjalizacje (np. z anestezjologii i intensywnej terapii, chorób wewnętrznych, kardiologii, neurologii, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii) a nawet lekarz w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.
Trzeba też zauważyć, że obecne przepisy nie wprowadzają jakiegoś istotnego zróżnicowania pomiędzy wyposażeniem podstawowych i specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego. Wyposażenie obu umożliwia podjęcie zaawansowanych czynności ratujących życie. Pojawia się zatem pytanie, jak dyspozytor medyczny podejmuje decyzję, który zespół zadysponować do wezwania?
Tutaj odpowiedź jest prosta! Zgodnie z obecnymi przepisami, niezależnie od rodzaju wezwania, dysponowany jest najbliższy wolny zespół ratownictwa medycznego. Zatem do wezwania będącego nagłym zatrzymaniem krążenia zostanie wysłany najbliższy zespół bez względu na to, czy jest to zespół podstawowy, czy specjalistyczny. Działa to też w drugą stronę, albowiem do skręcenia kostki na boisku również zostanie wysłany najbliższy zespół, bez względu na jego rodzaj.
To rozwiązanie jest optymalne ze względów bezpieczeństwa pacjenta. Spójrzmy na poniższa mapkę. Jeśli rogatkach Starego Grodu dojdzie do wypadku komunikacyjnego, zadysponowany zostanie zespół “P” z miejscowości Zamkowa Góra ponieważ będzie to najbliższy wolny zespół ratownictwa medycznego. Jeśli po przybyciu na miejsce zespół podstawowy stwierdzi konieczność wdrożenia procedur, które może wykonać tylko lekarz – wezwie do pomocy zespół “S” z miejscowości Nowa Wieś. Ale do czasu dojazdu tego zespołu obejmie pacjenta opieką i zabezpieczy jego stan!
Co zakłada projekt?
Nowy projekt zakłada, że dyspozytor medyczny w przypadku zgłoszeń alarmowych, którym nadano kod 1 ma w pierwszej kolejności “rozpatrzyć zadysponowanie specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego o najkrótszym czasie dotarcia na miejsce zdarzenia lub lotniczego pogotowia ratunkowego”. Wróćmy zatem do przedstawionej wyżej teoretycznej mapki. Projekt tworzy sytuację, w której do wypadku pod miejscowością Stary Gród nie zostanie zadysponowany oddalony o 5 km zespół z Zamkowej Góry lecz oddalony o 10 km zespół z Nowej Wsi. Czas dojazdu w tym przypadku zostanie wydłużony dwukrotnie. Jak wpłynie to na stan poszkodowanego? To pytanie pozostawiam bez odpowiedzi…
Spójrzmy na problem z drugiej strony! Ten sam projekt zmian zakłada, że do wezwań w kodzie 2 mają być w pierwszej kolejności dysponowane zespoły podstawowe. Doprowadzi to do kuriozalnej sytuacji, w której wezwanie w 2 kodzie pilności na terenie Nowej Wsi będzie oczekiwać na dojazd zespołu z Zamkowej Góry chociaż w tej samej miejscowości jest zespół mogący je zrealizować. Tu również dojdzie do wydłużenia czasu udzielenia pacjentowi medycznych czynności ratunkowych.
Przez niespełna 20 lat pracy zawodowej w zespołach ratownictwa medycznego wiem jedno. Dyspozytor medyczny z obiektywnych przyczyn ma ograniczone możliwości rozpoznania tego, co dzieje się na miejscu. W swojej karierze wyjeżdżałem już do wezwań w kodzie 2, które kończyły się resuscytacją krążeniowo-oddechową bo na pozór błachy ból kończyn okazał się ostrym niedokrwieniem powodującym zatrzymanie krążenia w mechanizmie zatorowości płucnej. Realizowałem już wezwania w kodzie 2 do błaho wyglądającego “bólu głowy”, który po zbadaniu pacjenta okazał się krwawieniem śródczaszkowym. Wyjeżdżałem już w kodzie 2 do bólów brzucha, które okazały się zawałem ściany dolnej mięśnia sercowego. Naprawdę, gratuluję odpowiedzialności autorowi projektu zmian w rozporządzeniu!
Udział w konsultacjach publicznych nie jest przywilejem organizacji
Właśnie dlatego zdecydowałem się wziąć udział w konsultacjach publicznych dotyczących tego projektu. Konsultacje społeczne nie są zarezerwowane wyłącznie dla związków zawodowych, izb czy dużych organizacji. Każdy obywatel, a w szczególności każdy ratownik medyczny, może zabrać głos i przedstawić swoje stanowisko.
W debacie publicznej często słyszymy, że „środowisko nie reaguje” albo że „nikt nic nie zrobił”. Tymczasem narzędzia do reakcji istnieją. Trzeba z nich po prostu skorzystać. Złożenie uwag w konsultacjach publicznych nie wymaga zaplecza instytucjonalnego ani politycznego. Wymaga argumentów, znajomości realiów systemu i odwagi, by je przedstawić.
Co dokładnie napisałem do Ministerstwa Zdrowia?
W swoim piśmie zwróciłem uwagę na to, że projektowana zmiana narusza podstawową zasadę funkcjonowania Państwowego Ratownictwa Medycznego, czyli udzielanie pomocy każdej osobie w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego bez zbędnej zwłoki. Wskazałem, że zarówno zgłoszenia w jednym, jak i drugim kodzie pilności dotyczą tej samej ustawowej kategorii zagrożenia zdrowia, a nadrzędnym kryterium powinien być czas dotarcia zespołu zdolnego do podjęcia medycznych czynności ratunkowych.
Podniosłem również kwestię praw pacjenta i faktu, że proponowane rozwiązanie może prowadzić do opóźnień niezwiązanych ze stanem klinicznym, lecz wyłącznie z organizacją systemu. W warunkach ratownictwa medycznego takie opóźnienia mogą mieć dramatyczne skutki.
Pełną treść mojego stanowiska udostępniam w formie załączonego pliku PDF. Zachęcam do lektury, krytycznej analizy i wyciągania własnych wniosków.
Rozumiem frustrację środowsiak lekarskiego, ale...
W tym miejscu chcę wyraźnie podkreślić jedną rzecz, aby uniknąć nieporozumień. Krytyka projektowanych rozwiązań nie jest w żadnym stopniu krytyką lekarzy systemu ani lekarzy medycyny ratunkowej. Wręcz przeciwnie – ich kwalifikacje, doświadczenie kliniczne oraz kompetencje diagnostyczno-terapeutyczne są niepodważalne i stanowią ogromną wartość dla systemu ochrony zdrowia. Należy również jasno powiedzieć, że projektowane zmiany są odpowiedzią na postulaty zgłaszane przez środowisko lekarskie. W uzasadnieniu projektu wprost wskazano, że proponowany sposób dysponowania zespołów ma realizować oczekiwania lekarzy systemu oraz dysponentów zespołów ratownictwa medycznego, którzy zwracali uwagę na niewłaściwe wykorzystywanie ich kwalifikacji.
Te postulaty są zrozumiałe. Frustracja lekarzy medycyny ratunkowej wynika z faktu, że ich wysokospecjalistyczne kompetencje bywają wykorzystywane przy obsłudze przypadków, które nie powinny trafiać do systemu ratownictwa medycznego. Problem polega jednak na tym, że nie jest to wina lekarzy, ratowników ani dyspozytorów, lecz konsekwencja wadliwej organizacji całego systemu.
Dane systemowe pokazują jednoznacznie, że około 56,95 procent wezwań zespołów ratownictwa medycznego w Polsce dotyczy stanów, które nie spełniają kryteriów stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Oznacza to, że ratownictwo medyczne jest masowo wykorzystywane do kompensowania niewydolności innych segmentów ochrony zdrowia, przede wszystkim podstawowej opieki zdrowotnej oraz nocnej i świątecznej opieki lekarskiej.
W tej perspektywie próba rozwiązania problemu poprzez administracyjne „przesuwanie” określonych typów zespołów do wybranych kategorii zgłoszeń nie usuwa przyczyny, lecz generuje nowe ryzyka. Ryzyka te ponosi przede wszystkim pacjent, którego prawo do uzyskania pomocy bez zbędnej zwłoki może zostać ograniczone z powodów czysto organizacyjnych. Odpowiedzią na niewłaściwe wykorzystanie kwalifikacji lekarzy systemu nie powinno być tworzenie rozwiązań mogących zagrozić prawom pacjenta, lecz gruntowna reorganizacja podstawowej opieki zdrowotnej i realne odciążenie ratownictwa medycznego od przypadków, które nigdy nie powinny do niego trafiać.
Dlaczego warto się tym interesować?
Zmiany w przepisach dotyczących ratownictwa medycznego nie są abstrakcyjnym sporem urzędników. To decyzje, które przekładają się na realne życie i zdrowie ludzi. Każdy z nas może kiedyś znaleźć się po drugiej stronie telefonu alarmowego. Dlatego warto patrzeć decydentom na ręce i korzystać z dostępnych mechanizmów wpływu, zanim złe rozwiązania wejdą w życie.
Jeżeli ten tekst sprawi, że choć jedna osoba zdecyduje się zabrać głos w konsultacjach publicznych, uznam to za sukces. System ochrony zdrowia nie zmienia się sam. Zmieniają go ludzie, którzy nie odpuszczają.
Adam Stępka
Autor tego bloga. Specjalista public relations oraz ratownik medyczny. W swojej codziennej pracy nie tylko ratuje ludzkie życie, ale także wizerunek podmiotów medycznych.
Postawienie kawy w serwisie BuyCoffee to prosty sposób, by pomóc w tworzeniu kolejnych rzetelnych opracowań opartych na danych, a nie na intuicjach czy publicystyce.
