Deksametazon bywa podawany pacjentom z rwą kulszową już na etapie przedszpitalnym, niekiedy niemal jako stały element leczenia bólu korzeniowego. Tylko czy za tą praktyką rzeczywiście stoją dowody naukowe? Badania nad ogólnoustrojowym stosowaniem glikokortykosteroidów pokazują, że odpowiedź jest znacznie mniej oczywista, niż mogłoby się wydawać.
Rwa kulszowa z punktu widzenia zespołu ratownictwa medycznego rzadko wygląda dramatycznie. Co innego z punktu widzenia pacjenta – silny ból promieniujący do kończyny, trudności w poruszaniu się i brak pozycji przynoszącej ulgę często skłania do wezwania pogotowia ratunkowego w nadziei, że zespół „poda coś mocnego”. W takiej sytuacji jednym z leków, po które część kierowników ZRM sięga niemal rutynowo jest deksametazon. Steroid ten bywa podawany obok leków przeciwbólowych, czasem nawet jako element stałego zestawu terapeutycznego przy podejrzeniu bólu korzeniowego.
Tylko, że podobnie jak w przypadku zapalenia płuc, o którym pisałem poprzednio, stan zapalny jest jedynie częścią obrazu klinicznego rwy kulszowej, a sam fakt, że glikokortykosteroid działa przeciwzapalnie, nie przesądza jeszcze o jego skuteczności klinicznej w tej konkretnej sytuacji. W badaniach nad ogólnoustojowym stosowaniem steroidów – a takim jest właśnie iniekcja dożylna lub domięśniowa deksametazonu – wykazują one korzyści znacznie mniej oczywiste, niż mogłoby to wynikać z naszej codziennej praktyki. Warto zatem przyjrzeć się nieco bliżej temu, co naprawdę wiemy o deksametazonie w ostrej rwie kulszowej i czy jego podanie w warunkach ZRM rzeczywiście daje coś więcej poza spokojem sumienia osoby zlecającej podaż leku.
Wyjaśnijmy… Podaż ogólnoustrojowa to nie blokada nadtwardówkowa!
Kiedy mówimy o deksametazonie podawanym przez ZRM, mówimy o leczeniu ogólnoustrojowym. Lek podany dożylnie lub domięśniowo trafia do krążenia i wywiera działanie w całym organizmie. Do tej samej kategorii należy także steroid przyjmowany doustnie. To istotne rozróżnienie, ponieważ w dyskusjach o leczeniu rwy kulszowej wyniki badań dotyczących różnych sposobów podawania steroidów bywają wrzucane do jednego worka.
Czymś zupełnie innym jest podanie nadtwardówkowe, nazywane blokadą epiduralną. W tym przypadku steroid jest wprowadzany do przestrzeni nadtwardówkowej, czyli w bezpośrednie sąsiedztwo struktur, w których przebiega zajęty procesem chorobowym korzeń nerwowy. Celem jest uzyskanie wysokiego miejscowego stężenia leku w okolicy źródła dolegliwości. Oczywiście również po podaniu nadtwardówkowym część steroidu może zostać wchłonięta do krążenia, ale z punktu widzenia sposobu leczenia i badań klinicznych jest to zupełnie inna interwencja – praktycznie niemożliwa warunkach ZRM.
Ma to znaczenie praktyczne. Nie można powiedzieć, że skoro w niektórych sytuacjach rozważa się nadtwardówkowe podanie steroidu w bólu korzeniowym, to tym samym istnieje uzasadnienie dla podania deksametazonu dożylnie w karetce. To dwa różne sposoby leczenia, wymagające osobnej oceny skuteczności. W tym artykule interesuje nas wyłącznie podanie ogólnoustrojowe, a więc właśnie takie, jakie może być zastosowane przez zespół ratownictwa medycznego [1,2].
Pomysł wydaje się logiczny. Tylko czy działa?
Na pierwszy rzut oka deksametazon rzeczywiście pasuje do rwy kulszowej. W przebiegu dyskopatii dochodzi nie tylko do mechanicznego drażnienia korzenia nerwowego, lecz również do reakcji zapalnej. Skoro glikokortykosteroid ogranicza proces zapalny, można zbudować całkiem przekonujący ciąg rozumowania: mniej zapalenia powinno oznaczać mniejszy obrzęk, mniejsze drażnienie korzenia i w konsekwencji mniej bólu.
Tyle że medycyna to nie matematyka! Jest pełna interwencji, których mechanizm działania wyglądał znakomicie na papierze, a znacznie gorzej w badaniu klinicznym. W przypadku steroidów ogólnoustrojowych stosowanych w rwie kulszowej dokładnie z tym problemem mamy do czynienia. Biologiczne uzasadnienie istnieje, natomiast wielkość rzeczywistej korzyści dla pacjenta okazuje się znacznie mniej imponująca [1,2].
Dobrym przykładem jest jedno z największych randomizowanych badań przeprowadzonych przez Goldberga i wsp. Pacjentów z ostrą radikulopatią spowodowaną potwierdzoną w rezonansie magnetycznym przepukliną krążka międzykręgowego leczono doustnym prednizonem albo placebo. Steroid przyniósł niewielką poprawę sprawności funkcjonalnej, ale nie spowodował istotnego zmniejszenia bólu [3]. To dość ważna obserwacja, bo właśnie ból jest przecież zazwyczaj powodem wezwania zespołu ratownictwa medycznego.
Co więcej, leczenie steroidem nie zmniejszyło również prawdopodobieństwa późniejszej operacji. Innymi słowy, zastosowanie glikokortykosteroidu nie pokazało, że istotnie zmienia przebieg choroby. Pacjent mógł funkcjonować nieco lepiej, ale nie oznaczało to ani wyraźniejszego ustąpienia bólu, ani uniknięcia dalszego leczenia inwazyjnego [3].
A może droga dożylna zmienia sytuację?
Dla ZRM ciekawsze od prednizonu doustnego jest oczywiście pytanie o steroid podawany dożylnie. Tutaj szczególną uwagę zwraca badanie SEBRA, w którym oceniano jednorazową dawkę 8 mg deksametazonu dożylnie u pacjentów zgłaszających się do oddziału ratunkowego z bólem dolnego odcinka kręgosłupa i objawami radikulopatii [4].
Badanie było randomizowane i podwójnie zaślepione, ale niewielkie. Wzięło w nim udział 58 pacjentów. Po 24 godzinach chorzy, którzy otrzymali deksametazon wraz ze standardowym leczeniem, zgłaszali większe zmniejszenie bólu niż pacjenci otrzymujący placebo. Różnica w redukcji bólu wynosiła 1,86 punktu w skali VAS. Na tym etapie można byłoby więc powiedzieć: deksametazon zadziałał.
Problem pojawia się, kiedy popatrzymy trochę dalej niż na pierwszą dobę. Po sześciu tygodniach różnicy w natężeniu bólu między grupami już nie było. Nie stwierdzono również różnicy w wynikach dotyczących funkcjonowania pacjentów. Efekt okazał się zatem krótkotrwały.
Badanie SEBRA jest ważne, ale trzeba uważać, żeby nie wyciągnąć z niego zbyt daleko idących wniosków. Po pierwsze, nie badano leczenia przedszpitalnego, tylko pacjentów w oddziale ratunkowym. Po drugie, deksametazon był dodatkiem do standardowego leczenia, a nie samodzielną terapią. Po trzecie, grupa badana była niewielka. Wynik mówi więc, że jednorazowa dawka 8 mg deksametazonu może u części pacjentów przyspieszyć krótkoterminowe zmniejszenie bólu. Nie mówi natomiast, że każdy pacjent z rwą kulszową powinien otrzymać deksametazon w karetce.
Metyloprednizolon też nie daje jednoznacznej odpowiedzi
Podobne próby podejmowano również z innymi glikokortykosteroidami. Friedman i wsp. oceniali pojedynczą domięśniową dawkę 160 mg octanu metyloprednizolonu u pacjentów z ostrym bólem korzeniowym, którzy trafili do oddziału ratunkowego w ciągu tygodnia od wystąpienia objawów [5].
Autorzy liczyli na poprawę bólu i funkcjonowania po miesiącu. Główny punkt końcowy badania nie osiągnął jednak istotności statystycznej. Pojawiły się pewne korzystne sygnały w części drugorzędowych parametrów, ale nie wystarczyły one, aby można było stwierdzić jednoznaczną skuteczność leczenia. Sami autorzy określili wynik badania jako negatywny [5].
Jeszcze ciekawsze jest badanie Gastaldiego i wsp., ponieważ obejmowało pacjentów z potwierdzoną ostrą rwą kulszową pochodzenia dyskowego bez deficytu neurologicznego. Oprócz standardowego leczenia przeciwbólowego pacjenci otrzymywali przez pięć dni dożylnie metyloprednizolon w dawce 60 mg na dobę, ketoprofen albo placebo [6]. Nawet przy takim, znacznie intensywniejszym schemacie terapii steroidowej nie udało się wykazać przekonującej przewagi metyloprednizolonu w głównym punkcie końcowym.
To o tyle ważne, że jeśli kilka dni dożylnego leczenia steroidem nie daje jednoznacznej przewagi nad placebo, trudno na tej podstawie bronić tezy, że pojedyncze podanie glikokortykosteroidu w ZRM powinno być standardowym elementem postępowania z każdym pacjentem z rwą kulszową.
Kiedy zebrać wszystkie badania razem to wówczas...
Pojedyncze badania mogą dawać różne odpowiedzi, dlatego więcej mówi dopiero spojrzenie na nie łącznie. Abdel Shaheed i wsp. przeprowadzili przegląd systematyczny i metaanalizę badań nad doustnym, domięśniowym i dożylnym stosowaniem glikokortykosteroidów w rwie kulszowej. Do analizy włączono dziewięć badań randomizowanych z kontrolą placebo [2].
Cóż… Wnioski nie były szczególnie entuzjastyczne. Autorzy ocenili, że wpływ steroidów na ból kończyny i niesprawność w bezpośrednim okresie po leczeniu pozostaje niepewny. W przypadku podania dożylnego nie wykazano wyraźnych korzyści w bezpośredniej obserwacji. Nieco lepsze wyniki pochodziły z pojedynczych badań dotyczących prednizonu doustnego i metyloprednizolonu domięśniowego, ale jakość dowodów była niska, a wyniki nie tworzyły spójnego obrazu skutecznej terapii [2].
Jeszcze szerszą perspektywę daje przegląd Cochrane z 2022 roku. Uwzględniono w nim 13 badań obejmujących łącznie 1047 osób z różnymi postaciami bólu dolnego odcinka kręgosłupa, z czego dziewięć badań dotyczyło bólu korzeniowego [1]. W tej grupie steroidy ogólnoustrojowe dawały niewielką poprawę bólu w krótkim okresie i mogły nieznacznie poprawiać funkcjonowanie pacjentów.
Słowo „niewielką” jest tutaj kluczowe. W analizie Cochrane średnia różnica w krótkoterminowym natężeniu bólu wynosiła około 0,56 punktu w skali od 0 do 10 na korzyść steroidów [1]. Statystycznie można więc wykazać efekt. Z perspektywy pacjenta cierpiącego z powodu silnego bólu korzeniowego trzeba jednak zadać inne pytanie: czy zmiana o około pół punktu w dziesięciopunktowej skali jest korzyścią, która uzasadnia rutynowe stosowanie leku?
Przegląd Cochrane nie wykazał również, aby steroidy zmniejszały prawdopodobieństwo leczenia operacyjnego. Autorzy podsumowali, że mogą one przynosić niewielkie korzyści w zakresie bólu i funkcjonowania w krótkiej perspektywie, ale optymalna dawka, sposób podania oraz czas leczenia pozostają nieustalone [1].
I tu wracamy do karetki
Najważniejszy problem nie polega więc na tym, że deksametazon w rwie kulszowej „nie działa”. Takie stwierdzenie byłoby zbyt daleko idące. Dostępne badania pokazują, że ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy mogą przynosić pewną, najczęściej niewielką i krótkotrwałą korzyść. W badaniu SEBRA po dożylnym deksametazonie faktycznie obserwowano wyraźniejszą redukcję bólu po 24 godzinach [4]. W szerszych analizach efekt staje się jednak znacznie mniej przekonujący [1,2].
To zasadniczo zmienia sposób, w jaki warto patrzeć na deksametazon w ZRM. Czym innym jest bowiem powiedzieć: „u wybranego pacjenta można rozważyć steroid jako leczenie dodatkowe”, a czym innym: „rwa kulszowa jest wskazaniem do podania deksametazonu”. Pierwsze zdanie da się pogodzić z istniejącymi dowodami. Drugie zamienia możliwość terapeutyczną w automatyzm, którego literatura naukowa już tak dobrze nie broni.
Jeżeli więc po rozpoznaniu bólu korzeniowego deksametazon pojawia się w leczeniu niemal odruchowo, warto zadać sobie proste pytanie: jaki konkretnie cel chcemy tym lekiem osiągnąć? Jeżeli odpowiedzią jest szybkie i wyraźne działanie przeciwbólowe, dowody są znacznie słabsze, niż mogłoby się wydawać. Jeżeli natomiast chodzi o zmianę przebiegu choroby, zapobieganie operacji czy zapewnienie trwałej poprawy, takiej korzyści dotychczas nie wykazano [1–3].
To nie oznacza, że deksametazon należy wykreślić z każdej możliwej sytuacji klinicznej związanej z bólem korzeniowym. Oznacza natomiast, że sama etykieta „rwa kulszowa” nie powinna automatycznie uruchamiać ampułki deksametazonu. Przy obecnym stanie wiedzy trudno bowiem uznać rutynowe ogólnoustrojowe podawanie glikokortykosteroidów za postępowanie oparte na silnych dowodach naukowych.
Skoro korzyść jest mała, trzeba zapytać o ryzyko
Ocena każdej interwencji medycznej powinna uwzględniać nie tylko pytanie „czy działa?”, ale również „jakim kosztem?”. W przypadku ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów ma to szczególne znaczenie, bo nawet krótkotrwałe leczenie nie jest całkowicie obojętne dla organizmu. Steroidy mogą powodować hiperglikemię, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia snu czy zmiany nastroju, a ryzyko metabolicznych działań niepożądanych jest dobrze udokumentowane także przy krótkich terapiach [7,8]. Szczególne znaczenie ma hiperglikemia, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, ponieważ glikokortykosteroidy mogą wywołać istotny wzrost stężenia glukozy we krwi.
Nie oznacza to oczywiście, że pojedyncza dawka deksametazonu jest lekiem szczególnie niebezpiecznym. Problem leży gdzie indziej. Jeśli spodziewana korzyść przeciwbólowa jest niewielka, krótkotrwała albo niepewna, nawet stosunkowo małe ryzyko działań niepożądanych zaczyna mieć większe znaczenie w bilansie terapeutycznym. Wtedy pytanie przestaje brzmieć: „czy deksametazon może zaszkodzić?”, a zaczyna: „czy mamy wystarczający powód, żeby narażać pacjenta na jakiekolwiek dodatkowe ryzyko?”. Przy rutynowym stosowaniu steroidu w niepowikłanej rwie kulszowej odpowiedź na to pytanie nie jest już tak oczywista, zwłaszcza że dostępne badania nie wykazują wyraźnej i trwałej korzyści przeciwbólowej [1,2].Na koniec
Adam Stępka
Autor tego bloga. Specjalista public relations oraz ratownik medyczny. W swojej codziennej pracy nie tylko ratuje ludzkie życie, ale także wizerunek podmiotów medycznych.
- Chou R, Pinto RZ, Fu R, Lowe RA, Henschke N, McAuley JH, Dana T. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10). doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2.
- Abdel Shaheed C, Maher CG, Buchbinder R, Ng B, Enke O, Guzowski R, et al. Efficacy and harms of orally, intramuscularly or intravenously administered glucocorticoids for sciatica: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pain. 2020;24(3):518–535. doi:10.1002/ejp.1505.
- Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, Pressman A, Ackerson L, Hamilton L, et al. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(19):1915–1923. doi:10.1001/jama.2015.4468.
- Balakrishnamoorthy R, Horgan I, Perez S, Steele MC, Keijzers GB. Does a single dose of intravenous dexamethasone reduce Symptoms in Emergency department patients with low Back pain and RAdiculopathy (SEBRA)? A double-blind randomised controlled trial. Emerg Med J. 2015;32(7):525–530. doi:10.1136/emermed-2013-203490.
- Friedman BW, Esses D, Solorzano C, Choi HK, Cole M, Davitt M, et al. A randomized placebo-controlled trial of single-dose IM corticosteroid for radicular low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(18)–E629. doi:10.1097/BRS.0b013e3181822711.
- Gastaldi R, Durand M, Roustit M, Zulian M, Monteiro I, Juvin R, et al. Short-term efficiency and tolerance of ketoprofen and methylprednisolone in acute sciatica: a randomized trial. Pain Med. 2019;20(7):1294–1299. doi:10.1093/pm/pny252.
- Kulkarni S, Durham H, Glover L, Ather O, Phillips V, Nemes S, et al. Metabolic adverse events associated with systemic corticosteroid therapy: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022;12(12). doi:10.1136/bmjopen-2022-061476.
- Noetzlin S, Breville G, Seebach JD, Gastaldi G. Short-term glucocorticoid-related side effects and adverse reactions: a narrative review and practical approach. Swiss Med Wkly. 2022;152. doi:10.4414/smw.2022.w30088.
