Choć fentanyl – silny opioidowy lek przeciwbólowy – jest znany w medycynie od przeszło sześćdziesięciu lat, niechlubną sławę jako „narkotyk zombie” zyskał za sprawą licznych doniesień medialnych zawierających zdjęcia zza oceanu prezentujące ludzi zastygłych w nienaturalnych pozycjach. Nie da się ukryć, że w 2021 roku na terenie USA spośród ponad 106 tys. zgonów związanych z opioidami, aż 70 tys. związanych było z syntetycznymi opioidami – głównie fentanylem oraz jego pochodnymi [1]. Dane te opisują jednak sytuację za oceanem, a jak jest w Europie? Czy w Polsce ostre zatrucia fentanylem stanowią istotny problem dla zdrowia publicznego? Czy mamy obecnie do czynienia z epidemią nadużywania tego leku?
Czym jest „narkotyk zombie”?
Fentanyl jest silnym lekiem przeciwbólowym, którego siłę działania ocenia się jako sto razy większą niż morfiny. Należy do grupy tak zwanych syntetycznych opioidów, czyli niewystępujących w przyrodzie związków chemicznych podobnych w swej strukturze do opium. Po wprowadzeniu do organizmu fentanyl wiąże się z występującymi w układzie nerwowym receptorami (tzw. receptory opioidowe), czego efektem jest nie tylko działanie przeciwbólowe, ale również zwężenie źrenic, spowolnienie pracy jelit, omamy euforia lub sedacja. Tą ostatnią w medycynie nazywamy stan polegający na obniżeniu aktywności układu nerwowego bez wyłączenia świadomości.
Jeszcze innym efektem pobudzenia receptorów opioidowych, a dokładniej receptora opioidowego μ, bo wyróżniamy trzy rodzaje tych receptorów, jest depresja ośrodka oddechowego. Otóż proces naszego oddychania regulowany jest przez stężenie dwutlenku węgla. Jeśli wzrasta ono we krwi, odpowiednie receptory chemiczne wykrywają ten fakt i przekazują informację do położonego w pniu mózgu ośrodka oddechowego, który interpretuje ten fakt dając sygnał do zwiększenia częstości oraz pogłębienia oddechu. W ten sposób nagromadzony w organizmie dwutlenek węgla jest wypłukiwany z organizmu, co pozwala zachować jego prawidłowy poziom. Jeśli jednak stężenie tego gazu spadnie, działanie jest wprost przeciwne. Receptory chemiczne informują ośrodek oddechowy o spadku stężenia dwutlenku węgla, a ten podejmuje decyzję o spowolnieniu oddychania i spłyceniu oddechów.
Klątwa Odyny, czyli ludzie, którzy zapomnieli oddychać
Opioidy – nie tylko sam fentanyl – działają depresyjnie na ośrodek oddechowy. Wówczas nawet przy prawidłowym stężeniu dwutlenku węgla w organizmie częstość i objętość oddechów spadają, co prowadzi do retencji tego gazu w organizmie. Receptory chemiczne co prawda wykrywają tą sytuację i przekazują informację do ośrodka oddechowego, lecz ten, upojony opioidami nie reaguje. W konsekwencji w organizmie następuje dalszy wzrost poziomu dwutlenku węgla i spadek poziomu tlenu. W konsekwencji zmniejszania częstości oddechu może dojść do jego całkowitego zatrzymania, co nazywamy bezdechem. Co ciekawe, osobie w tym stanie „przypomnimy” o konieczności oddychania np. potrząsając za ramię, zacznie ona ponownie oddychać. Zjawisko to opisali Severinghaus i Mitchell jako „Klątwa Odyny” – nimfy wodnej, która została uwiedziona przez zwykłego śmiertelnika i w odwecie pozbawiła go funkcji automatycznych, co sprawiło, że musiał pamiętać o oddychaniu [2].
Czy fentanyl prowadzi do zatrzymania krążenia?
Faktycznie w przebiegu zatrucia opioidami może dojść do nagłego zatrzymania krążenia. Niemniej jednak ustanie czynności pracy serca nie jest bezpośrednią konsekwencją działania fentanylu. Jak wspomniałem wcześniej morfina, czy stukrotnie silniejszy od niej fentanyl prowadzą do niewydolności oddechowej i bezdechu. W tej sytuacji bezpośrednią przyczyną zatrzymania krążenia jest głębokie niedotlenienie (tzw. hipoksja).
Nie bez znaczenia może być również fakt, że osoby nadużywające opioidów łączą je często z innymi narkotykami lub alkoholem. W odniesieniu do zgonów z przedawkowania Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomani stwierdza cyt. „Opioidy pozostają grupą substancji najczęściej związanych z tymi zgonami, ale często występują w połączeniu z innymi substancjami, co wskazuje na to, że wzorce jednoczesnego używania wielu substancji psychoaktywnych są ważnym czynnikiem wpływającym na szkody związane z narkotykami w Europie” [3]. Sprawia to, że zrozumienie przyczyny zgonu jest nie zawsze możliwe cyt. „[…] wraz z opioidami często pojawiają się benzodiazepiny, alkohol lub kokaina i prawdopodobne jest, że jednoczesne przyjmowanie tych różnych klas narkotyków jest ważnym, choć nie zawsze wystarczająco rozpoznanym, czynnikiem dla zrozumienia i reagowania na śmiertelność z powodu narkotyków” [3].
Czy fentanyl stanowi istotny problem dla zdrowia publicznego?
Fentanyl, w przeciwieństwie do tak zwanych dopalaczy, nie jest nową substancją. Jest znany w medycynie od przeszło 60 lat. W tym czasie zdarzały się zarówno przypadki jego nadużywania jak i zatrucia tym lekiem. Zwykle dotyczyły jednak personelu medycznego, który z uwagi na charakter działalności zawodowej miał dostęp do tego opioidu. Wszystko to sprawia, że przed 2014 roku opioidy były rzadko spotykane na runku substancji psychoaktywnych w Polsce [1].
W 2023 roku najczęściej używanym opioidem nie był wcale fentanyl lecz heroina [4]. W latach 2011-2021 podaż tego narkotyku na terenie Europy wzrosła o 126% [5]. Europejskie trendy dotyczące zgonów z powodu opioidów pozostają obecnie stabilne a najczęstszą substancją identyfikowaną w ich przypadkach pozostaje nadal heroina, która w 2022 roku była odpowiedzialna za 1 800 zgonów w Europie [3]. W tym samym czasie fentanyl i jego pochodne odpowiadały wyłącznie za 163 zgodny z powodu przedawkowania opioidów [4].
Fentanyl w Polsce nie stanowi obecnie istotnego problemu z punktu widzenia zdrowia publicznego. Nie oznacza to jednak, że przypadki nadużycia tego leku lub zgony w przebiegu jego nadużycia możemy ignorować. Niewątpliwie sytuacja wymaga stałego monitorowania.
Czy fentanyl stanowi problem dla systemu ratownictwa medycznego?
Zanim odwołam się do danych statystycznych, czuję się w obowiązku wyjaśnić, że z uwagi na przedszpitalny charakter działania zespołów ratownictwa medycznego oraz naturalny brak dostępu do diagnostyki laboratoryjnej, stwierdzenie zatrucia opioidami w tych warunkach może być utrudnione. Analizując dane Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) z 13 powiatów województwa łódzkiego uwagę zwraca fakt, że w 2023 roku postawiono wyłącznie 30 rozpoznań sugerujących zatrucie opioidami oraz 124 rozpoznania sugerujące uzależnienie od opioidów. Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 były to rozpoznania „T40.2 – zatrucie innymi opioidami” oraz „F11 – zaburzenia zachowania i zaburzenia psychiczne spowodowane używaniem opioidów”.
Ponieważ na opisywanym terenie w 2023 roku zespoły ratownictwa medycznego zrealizowały 168 960 interwencji, rozpoznania sugerujące zatrucie opioidem stanowiły zaledwie 0,02% wszystkich interwencji. Natomiast rozpoznania sugerujące nadużywanie wspomnianych środków jedynie 0,07% wszystkich wyjazdów pogotowia ratunkowego. Pozwala to uznać, że w 2023 roku opioidy nie stanowiły problemu dla systemu ratownictwa medycznego.
Czy widoczna jest jakakolwiek tendencja wzrostowa?
Opierając się na przytoczone wyżej dane z SWD PRM za okres od maja do stycznia 2023 i 2024 roku trudno jest dostrzec jakąkolwiek tendencję wzrostową. Liczba przypadków zatruć opioidami w omawianym okresie 2023 roku wyniosła 12 przypadków, natomiast rok później 13 przypadków. W odniesieniu do rozpoznań, które sugerowałyby nadużywanie opiodiów widoczna jest tendencja spadkowa, albowiem o ile w omawianym okresie 2023 roku postawiono 46 takich rozpoznań, to w 2024 roku było ich jedynie 31.
Odnosząc się jednak do danych z 2023 roku warto zwrócić uwagę na wzrost przypadków rozpoznań zatrucia jak i uzależnienia od opioidów w miesiącach: czerwcu, lipcu i sierpniu (rys. 1). Jest to naturalna fluktuacja związana z okresem wakacyjnym, w którym młodzież nie podlegając obowiązkowi szkolnemu sięga po różne używki – także opioidy.
Czy istnieje odtrutka na fentanyl?
Tak, istnieje odtrutka na opioidy. Jest nią Nalokson – lek, który podany dożylnie w przypadku zatrucia opioidami wypiera je z receptorów, odwracając tym samym działanie morfiny czy fentanylu. Co istotne, nalokson znajduje się na wyposażeniu każdego zespołu ratownictwa medycznego w Polsce. Ratownik medyczny oraz pielęgniarka systemu posiadają uprawnienia do samodzielnej podaży tego leku bez jakiegokolwiek zlecenia lekarskiego. Należy jednak odnotować, że w celu uniknięcia bezdechu, głębokiego niedotlenienia, a nawet nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu uduszenia się poszkodowanego, lek ten powinien być podany możliwie szybko.
Tytułem podsumowania
Ból jest chorobą! Nieleczony w przypadku osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego może prowadzić do rozwoju wstrząsu a w odległej perspektywie do zespołu stresu pourazowego. Fentanyl tymczasem jest cennym lekiem przeciwbólowym, który codziennie milionom osób na świecie pozwala przezwyciężyć niewyobrażalny ból. Mam tutaj na myśli zarówno osoby cierpiące z powodu chorób nowotworowych, poszkodowanych z ciężkimi obrażeniami ciała, jak i chorych z zawałem mięśnia sercowego.
Obecnie nie możemy mówić o jakiejkolwiek epidemii zatruć fentanylem w Polsce. Dlatego też obrazki z powyginanymi w nienaturalny sposób sylwetkami osób uzależnionych jakie widzimy w mediach mogą wywołać więcej szkód niż korzyści. Po pierwsze, u progu rozpoczynających się wakacji skutecznie promują one fentanyl wśród młodzieży, która dotychczas nie znała tego leku. Nie zdziwię się zatem jeśli podsumowując tegoroczne wakacje, we wrześniu będę informował o większej liczbie przypadków zatruć i nadużycia fentanylu w stosunku do ubiegłego roku.
Po drugie, w medycynie doskonale znane jest zjawisko opioidofobii, czyli strachu pacjentów przed podaniem silnych leków, do których przylgnęła łatka narkotyku. Swoją drogą jeszcze podczas studiów mój wykładowca – znany profesor, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii – oblewał studentów za użycie tego określenia w kontekście morfiny, fentanylu czy jego pochodnych. Dlaczego? Bo mówiąc o tych lekach jako o narkotykach, a tym bardziej „narkotyku zombie”, wyłącznie straszymy pacjentów, którzy opóźniają lub wręcz odmawiają wdrożenia leczenia przeciwbólowego. Nieetyczność takich działań zrozumie wyłącznie ktoś, kto widział chorego cierpiącego z powodu bólu nowotworoego, który niemal wyje z bólu prosząc o skrócenie jego cierpienia i odebranie mu życia lecz jednocześnie odmawia przyjęcia leku przeciwbólowego z powodu tego, co usłyszał w telewizji.
Bibliografia
- Malczewski A, Jaboński P. Raport 2023. Uzależnienia w Polsce. Warszawa; 2024.
- Severinghaus J, Mitchel R. Ondine’s curse – failure of respiratory center automaticity while awake. Clin Res. 1962;10:122.
- Zrozumienie sytuacji narkotykowej w Europie w 2024 r. – najważniejsze zmiany (Europejski raport narkotykowy 2024) [Internet]. Lizbona; 2024 [cited 2024 Jun 23]. Available from: https://www.emcdda.europa.eu/publications/european-drug-report/2024/drug-situation-in-europe-up-to-2024_pl
- Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii. Sytuacja narkotykowa w Europie do 2023 r. – przegląd i ocena pojawiających się zagrożeń i nowych wydarzeń (Europejski raport narkotykowy 2023) [Internet]. Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii. 2023 [cited 2024 Jun 23]. Available from: https://www.emcdda.europa.eu/publications/european-drug-report/2023/drug-situation-in-europe-up-to-2023_pl
- Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii. Podaż, produkcja i prekursory narkotyków — bieżąca sytuacja w Europie (Europejski raport narkotykowy 2023). Lizbona; 2023.
