W ostatnich tygodniach temat przyszłości polskiego systemu opieki zdrowotnej ponownie zyskał na znaczeniu. Zwłaszcza w kontekście gorącej debaty parlamentarnej dotyczącej wysokości składki zdrowotnej. Sławomir Mentzen – poseł Konfederacji – w wypowiedzi z sejmowej mównicy ostrej krytyce poddał funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia, określając go mianem ”państwowego monopolisty” odpowiedzialnego za całe zło współczesnego, polskiego systemu opieki zdrowotnej. Zasugerował jednocześnie konieczność rozbicia NFZ i zastąpieniu go konkurującymi między sobą funduszami ubezpieczeniowymi, co według niego, mogłoby poprawić jakość świadczonych usług oraz efektywność finansową całego systemu.
W obliczu takiej propozycji warto spojrzeć na doświadczenia innych krajów, które wdrożyły różnorodne modele opieki zdrowotnej – od systemu Bismarcka, przez model Beveridge’a, po kolektywistyczne rozwiązania Siemaszki, czy prywatne ubezpieczenia zdrowotne dominujące w USA. Warto zdać sobie sprawę z tego, że nie ma idealnego systemu. Każdy z nich ma swoje mocne i słabe strony, a ich analiza może pomóc w zrozumieniu, jakie alternatywy mogłyby zastąpić obecny w Polsce model. W tym artykule przyjrzymy się globalnym rozwiązaniom w opiece zdrowotnej i zastanowimy się, które z nich mogłyby stać się inspiracją dla reform polskiej ochrony zdrowia. Czy wprowadzenie konkurencji w ubezpieczeniach zdrowotnych to krok w stronę poprawy, czy raczej ryzyko powiększenia nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej? Zapraszam do refleksji.
Polacy negatywnie oceniają system opieki zdrowotnej
Przyznajmy wprost: na temat opieki zdrowotnej nie mamy dobrego zdania. W 2024 roku firma badawcza IPSOS przeprowadziła sondaż dotyczący opinii Polaków na temat systemu ochrony zdrowia [1]. Wyniki pokazały, że jedynie 14% respondentów ocenia jakość polskiego systemu opieki zdrowotnej jako dobrą lub bardzo dobrą. Co więcej, 21% badanych jest zdania, że sytuacja ta w przyszłości pogorszy się, podczas gdy 16% prognozuje jej poprawę.
Głównym problemem wskazanym przez 64% badanych jest długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza. Inne istotne kwestie to koszty leczenia (35%), niska jakość usług medycznych (31%) oraz braki kadrowe wśród personelu medycznego (30%). Dodatkowo, aż 73% respondentów jest zdania, że Polacy często podejmują decyzje dotyczące zdrowia bez konsultacji z lekarzem, co może wynikać z trudności w dostępie do profesjonalnej opieki. Mniej niż połowa badanych (47%) twierdzi, że informacje na temat tego jak dbać o własne zdrowie są łatwo dostępne, a jedynie 42% uczestników sondażu uważa, że informacje na temat dostępu do usług zdrowotnych są łatwe do znalezienia.
Podsumowując, większość Polaków ocenia funkcjonowanie rodzimego systemu opieki zdrowotnej negatywnie, wskazując przy tym na pilną potrzebę reformy i poprawy jakości świadczonych usług. Respondenci oczekują przede wszystkim skrócenia kolejek do lekarzy, większej dostępności specjalistów oraz poprawy standardów opieki medycznej. Jednocześnie zwracają uwagę na potrzebę lepszego informowania mieszkańców o możliwościach korzystania z usług zdrowotnych i promowania profilaktyki zdrowotnej. Zaufanie do systemu opieki zdrowotnej w Polsce pozostaje niskie, co może wpływać na zdrowotne wybory Polaków, takie jak rezygnacja z konsultacji medycznych na rzecz samoleczenia, czy korzystanie z usług pseudomedycznych.
Polski system opieki zdrowotnej? Czyli jaki system?
Polskiego systemu opieki zdrowotnej nie można przyrównać do żadnego innego modelu. Nie jest to ani w pełni model Bismarcka, oparty na obowiązkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, ani model Beveridge’a, gdzie opieka zdrowotna jest finansowana z podatków i centralnie zarządzana. Polska wypracowała własną, specyficzną mieszankę elementów różnych systemów, co z jednej strony pozwala dostosować rozwiązania do lokalnych potrzeb, ale z drugiej rodzi szereg problemów i wyzwań.
Podobnie jak w systemie Bismarcka, polska opieka zdrowotna opiera się na obowiązkowej składce zdrowotnej, odprowadzanej przez pracowników i przedsiębiorców. Składki te trafiają do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), który jest głównym płatnikiem finansującym usługi medyczne. Jednak w przeciwieństwie do klasycznego systemu Bismarcka, w Polsce nie ma konkurujących ze sobą kas chorych, co oznacza brak mechanizmów motywujących do podnoszenia jakości usług przez instytucje zarządzające środkami finansowymi.
Z kolei podobieństwa do modelu Beveridge’a widać w tym, że polski system teoretycznie zapewnia powszechny dostęp do opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom. Opieka jest finansowana ze środków publicznych, a pacjenci nie muszą bezpośrednio płacić za większość usług medycznych. Jednak w praktyce, centralne zarządzanie, charakterystyczne dla modelu Beveridge’a, w Polsce działa mniej efektywnie, czego efektem są chociażby długie kolejki do lekarzy i ograniczona dostępność specjalistów.
Co ciekawe, w polskim systemie ochrony zdrowia funkcjonują także elementy sektora prywatnego. Coraz więcej osób korzysta z dodatkowych, prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych lub – jak w przypadku opieki stomatologicznej – opłaca wizyty z własnej kieszeni, aby uniknąć długiego oczekiwania na wizytę w ramach NFZ. W tym aspekcie Polska zbliża się do systemów ubezpieczeniowych podobnych do tych występujących w USA, choć na znacznie mniejszą skalę.
Polski system opieki zdrowotnej jest swoistą hybrydą, która próbuje łączyć różne światowe rozwiązania ale jednocześnie nie do końca spełnia ich założenia. Problemem jest brak spójności i efektywności w zarządzaniu, co powoduje, że pacjenci często nie czują się objęci wystarczającą opieką. Zrozumienie tych różnic i podobieństw wydaje się kluczowe dla określenia kierunku niezbędnych reform, które mogłyby poprawić funkcjonowanie polskiej opieki zdrowotnej.
System Bismarcka - pierwszy nowoczesny system ubezpieczeniowy
System Bismarcka jest pierwszym, nowoczesnym systemem, który wprowadzał na skalę państwową powszechny obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego pracowników. Został wprowadzony w XIX wieku na terenie Niemiec przez ówczesnego kanclerza Ottona von Bismarcka – polityka, który wierzył, że zdrowie nie jest towarem, lecz prawem każdego człowieka. Warto pamiętać, że w tamtych czasach Europa zmagała się z wieloma problemami społecznymi związanymi z industrializacją – szybki rozwój przemysłu sprawił, że wielu robotników żyło w trudnych warunkach socjalnych, często bez dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej. Bismarck chciał poprawić sytuację zdrowotną pracowników i jednocześnie wzmocnić lojalność obywateli wobec państwa. W 1883 roku wprowadził pierwsze ubezpieczenia zdrowotne, które finansowane były ze składek płaconych przez pracowników i pracodawców. Od tego momentu system zaczął się stopniowo rozwijać co sprawiło, że adaptowano go również poza granicami Niemiec w krajach takich jak Francja, Belgia, czy Austria.
W systemie Bismarcka zdrowie opieka zdrowotna finansowana jest przez składki, a nie bezpośrednio z budżetu państwa. Każda osoba pracująca oraz jej pracodawca odprowadzają obowiązkowe składki do specjalnych funduszy, zwanych kasami chorych. To one zarządzają pieniędzmi i organizują opiekę zdrowotną dla swoich członków. Pacjenci mogą sami wybierać, do której kasy chorych chcą należeć i z usług jakich lekarzy lub szpitali korzystać.
System Bismarcka ma wiele zalet. Jedną z nich jest stabilność finansowania – dzięki stałym składkom od pracowników i pracodawców system ma zapewniony dopływ pieniędzy, nawet jeśli budżet państwa jest w trudnej sytuacji. Istotnym elementem jest również jakość usług medycznych wymuszana przez konkurencję. W systemie tym nie istnieje jedna, lecz wiele kas chorych, które konkurując między sobą wymuszają na placówkach medycznych dbanie o standardy medyczne i zadowolenie pacjentów. Pacjenci mają pełną pełną swobodę wyboru lekarzy i placówek, co wyłącznie stymuluje wysoką jakość udzielanych świadczeń.
Opisywany system nie jest jednak pozbawiony wad. Jedną z nich jest wykluczenie osób, które nie pracują i nie odprowadzają składek ubezpieczeniowych. Jeśli państwo nie wprowadzi dodatkowych mechanizmów sparcia, osoby te mogą mieć ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej. System Bismarcka generuje również wysokie koszty administracyjne – zarządzanie wieloma kasami chorych wymaga wszak znacznych nakładów, co obciąża cały system. Problemem jest również starzenie się społeczeństwa w krajach, które sięgnęły po opisywany tu model opieki zdrowotnej. Wzrost odsetka liczby seniorów w populacji ogólnej sprawia, że co raz więcej pieniędzy potrzeba na ich leczenie przy jednoczesnym zmniejszeniu wpływów ze składek pochodzących od osób pracujących.
System Beveridge’a - Wielka Brytania
Wiliam Beveridge był ekonomistą i politykiem, który w 1942 roku zaproponował w swoim raporcie kompleksową reformę społeczną. Uważał, że opieka zdrowotna powinna być dostępna dla wszystkich, niezależnie od dochodów czy statusu społecznego, a państwo powinno pełnić kluczową rolę w jej organizacji i finansowaniu. W 1948 roku, na podstawie jego rekomendacji, powstała Narodowa Służba Zdrowia (NHS) – pierwszy system opieki zdrowotnej na świecie finansowany w całości z podatków i zarządzany przez państwo.
Podstawą systemu Beveridge’a jest zasada równości i powszechności dostępu do opieki zdrowotnej. Wszyscy obywatele mogą korzystać z usług medycznych bez konieczności ponoszenia dodatkowych kosztów, a finansowanie odbywa się z podatków. Szpitale i przychodnie są najczęściej własnością państwa, a lekarze pracują na kontraktach finansowanych ze środków publicznych.
Rozwiązanie zaproponowane przez Wiliama Beveridga ma swoje zalety. Przede wszystkim eliminuje bariery finansowe – każdy obywatel, niezależnie od swojego dochodu, ma dostęp do potrzebnych świadczeń zdrowotnych. Dzięki temu zmniejszają się nierówności społeczne, a zdrowie przestaje być dobrem luksusowym dostępnym tylko dla zamożnych. Centralne zarządzanie pozwala z kolei na lepsze planowanie zasobów i kontrolę kosztów. Dodatkowo, pacjenci nie muszą martwić się o opłacanie składek zdrowotnych czy rachunków za udzielone świadczenia medyczne.
Jednym z największych problemów modelu brytyjskiego są długie kolejki do specjalistów – znane poniekąd nam wszystkim z lokalnego podwórka. Centralizacja i brak konkurencji sprawiają, że w niektórych sytuacjach jakość usług może być niższa, a pacjenci mają ograniczone możliwości wyboru lekarza, czy placówki medycznej. Innym wyzwaniem dla systemu Beveridge’a jest powszechny problem starzenia się społeczeństwa, co pociąga za sobą znaczne zwiększenie nakładów na leczenie chorób przewlekłych i opiekę nad seniorami.
Dobrze nam jeszcze znany system towarzysza Siemaszki
System Siemaszki to model opieki zdrowotnej, który funkcjonował w byłym Związku Radzieckim i krajach byłego bloku wschodniego – w tym w Polsce do czasu transformacji ustrojowej. Jego twórcą był Nikołaj Aleksandrowicz Siemaszko, rosyjski lekarz i polityk, który w latach 20-tych XX wieku zaprojektował system oparty na centralnym zarządzaniu i pełnym finansowaniu przez państwo. Jego główna zasadą było zapewnienie darmowego i powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom w myśl kolektywnej równości.
W systemie Siemaszki cała opieka zdrowotna była zarządzana i finansowana przez państwo. Placówki medyczne należały do państwa, a personel medyczny był pracownikami sektora publicznego. System działał na zasadzie centralnego planowania. Planowano wszystko! Od liczby placówek opieki zdrowotnej, przez liczbę lekarzy, pielęgniarek i pozostałego personelu medycznego aż po liczbę łóżek i inne zasoby wykorzystywane w procesie leczenia. Dzięki temu usługi zdrowotne były darmowe dla wszystkich obywateli, niezależnie od ich statusu socjoekonomicznego. Z pewnością likwidowało to pewne nierówności społeczne, co było istotne zwłaszcza dla krajów rozwijających się, gdzie wcześniejszy dostęp do świadczeń zdrowotnych dla wielu grup społecznych był ograniczony.
Łatwo odnieść wrażenie, że Siemaszko budując swój model opieki zdrowotnej usiłował wprowadzić w życie utopijny model, którego wady przyczyniły się do jego upadku. Centralne zarządzanie często prowadziło do braku elastyczności i niedopasowania do faktycznych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Brak konkurencji i motywacji do podnoszenia jakości usług sprawiał, że jakość opieki zdrowotnej pozostawiała wiele do życzenia pod względem standardów i warunków panujących w placówkach. Dodatkowo, system generował wysokie koszty funkcjonowania, które w czasach kryzysu gospodarczego były nie do udźwignięcia przez państwo.
System ubezpieczeniowy z za oceanu
System opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych to przykład modelu opartego głównie na prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych. Jego korzenie sięgają początków XX wieku, kiedy pracodawcy zaczęli oferować ubezpieczenia zdrowotne jako element wynagrodzenia dla swoich pracowników. Po II wojnie światowej rząd wprowadził korzystne ulgi podatkowe dla firm oferujących takie benefity, co sprawiło, że prywatne ubezpieczenia stały się standardem. W latach 60. XX wieku powstały jednak dwa ważne programy publiczne – Medicare i Medicaid – aby pomóc osobom starszym, niepełnosprawnym oraz ubogim, którzy nie mogli sobie pozwolić na prywatne polisy. Mimo to, główną cechą amerykańskiego systemu pozostaje dominacja sektora prywatnego.
W USA większość obywateli musi samodzielnie opłacać ubezpieczenie zdrowotne. Polisy oferują prywatne firmy, a ich ceny i zakres usług mogą się znacznie różnić. Pracodawcy często pokrywają część kosztów ubezpieczenia swoich pracowników, ale osoby samozatrudnione lub bez pracy muszą płacić pełne składki z własnych środków. Brak ubezpieczenia oznacza konieczność ponoszenia pełnych kosztów leczenia, co w USA może być bardzo drogie.
Amerykański system ma kilka istotnych zalet. Po pierwsze, zapewnia wysoki poziom technologii medycznych i innowacji – Stany Zjednoczone są liderem w rozwoju nowych leków, terapii i procedur medycznych. Prywatny charakter systemu sprawia również, że pacjenci mają duży wybór w zakresie lekarzy i placówek zdrowotnych, co zwiększa konkurencję i podnosi jakość usług. Jednocześnie programy Medicare i Medicaid pomagają milionom osób, które nie mogłyby pozwolić sobie na opiekę zdrowotną, zmniejszając w pewnym stopniu problem wykluczenia.
Jednak system ubezpieczeniowy w USA ma również poważne wady. Największym problemem są wysokie koszty leczenia – zarówno dla osób ubezpieczonych, które często muszą dopłacać do wizyt czy leków, jak i dla nieubezpieczonych, którzy w razie poważnej choroby mogą popaść w długi. Brak powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej powoduje, że miliony miszkańców USA są wykluczone z systemu i nie mogą pozwolić sobie na podstawowe leczenie. Dodatkowo, koszty administracyjne związane z obsługą prywatnych ubezpieczeń również są bardzo wysokie, co obciąża cały system.
Rozbić NFZ? I co dalej?
Sławomir Mentzen proponuje zastąpienie Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) wieloma konkurującymi funduszami zdrowotnymi, co miałoby poprawić jakość usług i efektywność polskiego systemu ochrony zdrowia. Choć koncepcja ta wydaje się atrakcyjna, warto przyjrzeć się potencjalnym zagrożeniom, analizując doświadczenia Niemiec, gdzie – jak już wspomniałem – funkcjonuje system oparty na modelu Bismarcka z licznymi kasami chorych.
W Niemczech działa około 105 publicznych, niekomercyjnych kas chorych (Krankenkassen), które finansują opiekę zdrowotną. Każda z nich ustala własne zasady współpracy z placówkami medycznymi i oferuje różne pakiety świadczeń. Choć pacjenci mają możliwość wyboru kasy, takie rozwiązanie niesie ze sobą kilka istotnych wyzwań.
Przede wszystkim, konkurencja między funduszami generuje znaczne koszty administracyjne. Według danych z 2022 roku, wydatki na opiekę zdrowotną w Niemczech stanowiły 12,6% produktu krajowego brutto (PKB), co plasuje Niemcy wśród krajów o najwyższych nakładach na zdrowie w Europie [2]. W przeliczeniu na jednego mieszkańca, wydatki te wynosiły około 5 300 euro, czyli o 50% więcej niż średnia w Unii Europejskiej [3]. Wysokie koszty administracyjne wynikają z potrzeby zarządzania wieloma funduszami, co zwiększa wydatki na administrację i marketing, obciążając tym samym pacjentów i pracodawców.
Kolejnym problemem jest nierówność w dostępie do usług. W teorii każda kasa powinna zapewniać podobny standard świadczeń, ale w praktyce różnice w ofertach i finansowaniu prowadzą do sytuacji, w której pacjenci w jednej kasie mogą mieć lepszy dostęp do lekarzy i wyższy standard leczenia niż osoby zrzeszone w innej. Badania wskazują, że osoby o niższym statusie społeczno-ekonomicznym w Niemczech mają gorszy dostęp do opieki zdrowotnej i gorsze wyniki zdrowotne w porównaniu z osobami o wyższym statusie [4]. W przypadku Polski, gdzie już istnieją znaczące nierówności między regionami, takie rozwiązanie mogłoby jeszcze bardziej pogłębić różnice w dostępności i jakości opieki zdrowotnej.
Centralizacja, choć często krytykowana, pozwala na łatwiejsze zarządzanie środkami publicznymi i jednolitość standardów. Rozbicie NFZ mogłoby prowadzić do chaosu organizacyjnego, zwłaszcza w początkowej fazie reformy. W niemieckim systemie wiele problemów wynika właśnie z braku spójności w zarządzaniu, co skutkuje różnicami w dostępności nowoczesnych terapii czy czasach oczekiwania na świadczenia [5].
Wprowadzenie konkurujących funduszy mogłoby zmusić je do maksymalizacji zysków, co w praktyce oznacza ograniczanie wydatków na świadczenia medyczne i kierowanie się bardziej interesem finansowym niż dobrem pacjenta. To z kolei mogłoby prowadzić do sytuacji, w której pacjenci są zachęcani do wyboru dodatkowych, płatnych ubezpieczeń, co znacznie podnosi koszty leczenia, zwłaszcza dla mniej zamożnych grup społecznych [4].
Podsumowując, choć propozycja zastąpienia NFZ wieloma funduszami zdrowotnymi wydaje się obiecująca pod względem konkurencyjności, niesie ze sobą znaczące ryzyko. Wyższe koszty administracyjne, nierówności w dostępie do opieki oraz trudności w zarządzaniu mogą sprawić, że reformy tego typu przyniosą więcej problemów niż korzyści. Przed wprowadzeniem takich zmian konieczna jest szczegółowa analiza, czy korzyści przewyższą potencjalne zagrożenia, zwłaszcza w polskich realiach. Doświadczenia Niemiec pokazują, że konkurencja między funduszami może nie być rozwiązaniem idealnym, zwłaszcza jeśli celem jest zapewnienie równego dostępu do opieki zdrowotnej dla wszystkich obywateli.
Adam Stępka
Autor tego bloga. Specjalista public relations oraz ratownik medyczny. W swojej codziennej pracy nie tylko ratuje ludzkie życie, ale także wizerunek podmiotów medycznych.
Cytowane źródła
1) https://www.ipsos.com/pl-pl/opieka-zdrowotna-w-polsce-nowe-zagrozenia-stare-problemy
2) https://pulsmedycyny.pl/system-ochrony-zdrowia/finanse/nowe-dane-o-wydatkach-na-zdrowie-w-krajach-ue-polska-na-trzecim-miejscu-od/
3) https://www.dw.com/pl/niemcy-i-polacy-%C5%BCyj%C4%85-kr%C3%B3cej-poni%C5%BCej-%C5%9Bredniej-ue/a-70824711?utm_source
4) https://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-factsheet_inequalititesmultdiscrimination_pl.pdf
5) https://www.statista.com/topics/12094/state-of-health-in-germany/#topicOverview
