Wytyczne i standardy są niezbędne – porządkują pracę, nadają jej rytm i dają poczucie bezpieczeństwa w działaniu. Ale same w sobie nie gwarantują sukcesu. W ratownictwie medycznym, gdzie decyzje podejmuje się w sekundach, to nie znajomość algorytmu, lecz zrozumienie jego sensu decyduje o skuteczności. Astma aspirynowa jest jednym z tych przypadków, które pokazują, że bez solidnego przygotowania merytorycznego nawet działanie „zgodne z wytycznymi” może przynieść katastrofalne skutki.
ChatGPT powiedział:
„Pułapki ALS” to trafne określenie dla sytuacji, w których rutyna i ślepe zaufanie do schematów potrafią sprowadzić ratownika na manowce. Bo choć wytyczne, algorytmy i procedury są fundamentem medycyny ratunkowej, to nie zastąpią myślenia klinicznego. Ratownictwo medyczne nie jest książką kucharską, w której wystarczy dodać „odpowiednie składniki”, by zawsze uzyskać ten sam efekt. Każdy pacjent to inna historia biochemiczna, inny kontekst choroby i inna reakcja organizmu.
Astma aspirynowa jest tego doskonałym przykładem – sytuacją, w której zastosowanie pozornie właściwego leku może przynieść skutek odwrotny od zamierzonego. Bo choć w zaostrzeniu astmy standardowo sięgamy po glikokortykosteroidy, to w tym konkretnym przypadku wybór preparatu ma znaczenie większe, niż mogłoby się wydawać.
Czym jest astma aspirynowa?
Astma aspirynowa (ang. Aspirin Exacerbated Respiratory Disease, AERD) to przewlekła choroba zapalna górnych i dolnych dróg oddechowych, w której gwałtowne zaostrzenia występują po przyjęciu leków hamujących cyklooksygenazę typu 1 (COX-1). Nie jest to zatem choroba alergiczna – zależna od immunoglobulin – lecz nadwrażliwość farmakologiczna. Klasycznym obrazem klinicznym AERD jest astma, przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z polipami oraz nadwrażliwość na COX-1. Szacunkowo występuje ona u około 7% wszystkich dorosłych astmatyków – najczęściej tych z ciężką astmą – przy czym częstość jej występowania u astmatyków z polipami nosa wzrasta nawet do 30-40% [źródło].
Cyklooksygenazy
Żeby wyjaśnić patofizjologię AERD najpierw musimy przypomnieć sobie czym są cyklooksygenazy (ang. cyclooxygenase, COX). Stanowią one grupę enzymów uczestniczących w metabolizmie kwasu arachidonowego – wielonasyconego kwasu tłuszczowego obecnego w błonach komórkowych. Ogólnie rzecz ujmując ich zadaniem jest przekształcanie tego kwasu w związki chemiczne regulujące między innymi procesy zapalne, krzepnięcie krwi, ciśnienie tętnicze, czy funkcję nerek lub żołądka (tj. prostaglandyny, prostacykliny, tromboksany). Pisząc o cyklooksygenazach celowo używam liczby mnogiej, albowiem stanowią one grupę nieznacznie różniących się od względem struktury chemicznej enzymów (tzw. izoformy), które na całe szczęście nie mają zbytnio skomplikowanych nazw. Wyróżniamy zatem cyklooksygenazę typu 1 (COX-1), cyklooksygenazę typu 2 (COX-2) oraz cyklooksygenazę typu 3 (COX-3).
| Izoforma cyklooksygenazy | Działanie |
|---|---|
| COX-1 | Enzym stale obecny w tkankach. Odpowiada za produkcję prostaglandyn niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Chroni błonę śluzową żołądka, uczestniczy w utrzymaniu przepływu krwi przez nerki oraz wytwarza tromboksan A₂ w płytkach krwi, wspomagający ich agregację. |
| COX-2 | Enzym powstający w odpowiedzi na czynniki zapalne, uraz, infekcję lub działanie cytokin. Jego działanie prowadzi do wytwarzania prostaglandyn prozapalnych, które nasilają ból, gorączkę i obrzęk. Jego hamowanie przez leki daje efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny. |
| COX-3 | Enzym odkryty w ośrodkowym układzie nerwowym. Jego rola u człowieka nie jest do końca poznana, ale przypuszcza się, że może być związana z działaniem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym niektórych leków, takich jak paracetamol. |
Jak już wspomniałem COX odpowiadają za metabolizm kwasu arachidonowego. Zablokowanie COX-1 prowadzi do spadku wytwarzania ochronnie działających prostaglandyn (dokładniej prostaglandyny E2) oraz wzrostu produkcji i uwalniania mediatorów zapalnych (dokładniej leukotrienów cysteinylowych oraz prostaglandyny D2). Efektem tego jest aktywacji eozynofili, mastocytów i komórek tucznych, co prowadzi do skurczu oskrzeli, obrzęku błon śluzowych i nadreaktywności.
Objawy i rozpoznanie
AERD jest chorobą o przewlekłym, postępującym charakterze, której początek najczęściej przypada między 30. a 50. rokiem życia. U większości pacjentów rozwój objawów ma charakter sekwencyjny. W pierwszej fazie pojawia się przewlekły nieżyt nosa i zatok przynosowych, często z towarzyszącą blokadą nosa i wodnistym wyciekiem. W miarę postępu choroby dochodzi do utrata węchu (anosmii), a w badaniu endoskopowym lub tomografii komputerowej stwierdza się polipy nosa. Ostatecznie rozwija się astma oskrzelowa, zwykle o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego, nierzadko trudna do kontroli pomimo standardowej terapii glikokortykosteroidami wziewnymi.
W obrazie klinicznym dominują objawy przewlekłe ze strony górnych dróg oddechowych – przede wszystkim niedrożność nosa, wodnisty katar, utrata węchu oraz bóle głowy o charakterze zatokowym. Pacjenci często sięgają po preparaty obkurczające błonę śluzową nosa, co może prowadzić do polekowego nieżytu nosa. W miarę progresji choroby pojawiają się napady duszności z charakterystycznym świszczącym oddechem i kaszlem.
Warto podkreślić, że u około 70% pacjentów obserwuje się nasilenie objawów po spożyciu alkoholu, zwłaszcza piwa i wina. Uważa się, że zjawisko to może wynikać z synergistycznego działania histaminy i leukotrienów cysteinylowych, które nasilają obrzęk błon śluzowych i skurcz oskrzeli.
Ostre reakcje występują po ekspozycji na leki blokujące cyklooksygenazę-1 (COX-1) – takie jak aspiryna, ibuprofen, ketoprofen, naproksen czy diklofenak. Typowo w ciągu 30–120 minut od przyjęcia preparatu dochodzi do nagłego bronchospazmu z dusznością i świszczącym oddechem. Jednocześnie pojawia się wodnisty wyciek z nosa, kichanie, łzawienie, zaczerwienienie twarzy oraz uczucie ucisku w gardle. W cięższych przypadkach może dojść do hipotonii, spadku saturacji i obrzęku naczynioruchowego, co nadaje obraz kliniczny zbliżony do reakcji anafilaktoidalnej.
Standard leczenia astmy na etpie przedszpitalnym
Standardowe leczenie zaostrzenia astmy w warunkach zespołu ratownictwa medycznego obejmuje podaż beta-2 mimetyku wziewnego (np. salbutamol 5 mg) w nebulizacji, leku przeciwcholinergicznego (np. ipratropium w dawce 0,5 mg – wg ERC 2021 lub 0,5-1,0 mg – wg podręczników chorób wewnętrznych) oraz glikokortykosteroidów. Wśród tych ostatnich wytyczne ERC 2021 zalecają podaż prednizolonu w dawce doustnej 40-50 mg lub hydrokortyzonu w dawce dożylnej 100 mg. Podręczniki chorób wewnętrznych wymieniają natomiast prednizon, prednizolon, metyloprednizon, metyloprednizolon oraz hydrokortyzon przy czym dawkę ostatniego podają jako 100-200 mg.
Zalecana jest oczywiście tlenoterapia. I tutaj również dostrzegamy pewne rozbieżności pomiędzy wytycznymi ERC, a podręcznikami poświęconymi chorobom wewnętrznym. O ile Europejska Rada Resuscytacji w wytycznych z 2021 roku (obecne wytyczne pomijają szczegółowe leczenie astmy oskrzelowej) zaleca dążyć do wysycenia krwi tlenem na poziomie 94-98%, to podręczniki chorób wewnętrznych wspominają o poziomie 94-95%.
Warto w tym miejscu przypomnieć, że siarczan magnezu będący lekiem po który często sięgamy w ramach zespołów ratownictwa medycznego jest lekiem drugiego rzutu. Zarówno wytyczne jak i podręczniki zalecają rozważyć jego podanie w ciężkich zaostrzeniach astmy.
Hydrokortyzon a astma aspirynowa
Przed chwilą napisałem, że standardowe leczenie astmy obejmuje również podaż glikokortykosteroidów, a wśród nich wymieniłem hydrokortyzon. Zatem jest on wskazany, czy też nie w przypadku AERD? Jak zwykle diabeł tkwi w szczegółach!
W zespołach ratownictwa medycznego dysponujemy najczęściej półbursztynianem hydrokortyzonu. Jest to pochodna hydrokortyzonu, w której cząsteczka glikokortykosteroidu została zestryfikowana z resztą kwasu bursztynowego. Robi się tak po to, aby lek można było łatwiej rozpuścić i umożliwić jego pozajelitową podaż. Problem w przypadku AERD polega nie w samym hydrokortyzonie lecz na bursztynianowym składniku cząsteczki.
Okazuje się bowiem, że estry bursztynianowe glikokortykosteroidów mogą prowadzić do degranulacji mastocytów i bazofilów. Mówiąc prościej – komórki te rozpadają się i uwalniają z siebie histaminę, tryptazy oraz pprostaglandyny. To właśnie one inicjują kaskadę zapalną, nasilają produkcję leikotrienów i doprowadzają do… Bronchospazmu, czyli obkurczenia oskrzeli!
Co zamiast hydrokortyzonu?
W Polsce nie dysponujemy innymi postaciami hydrokortyzonu do podaży dożylnej niż półbursztynian. Mamy co prawda maślan hydrokortyzonu, ale ten znajduje się w emulsjach, kremach, maściach i płynach na skórę. Mamy octan hydrokortyzonu, ale ten znów znajduje się w preparatach w postaci maści i kremów. Mamy w końcu fosforan hydrokortyzonu, ale ten znajduje zastosowanie w kroplach do oczu. Zatem do podaży dożylnej nie dysponujemy żadnymi zamiennikami i choć problem leży nie w samym hydrokortyzonie a w jego półbursztynianie, to tak naprawdę w przypadku AERD wszystkie postaci dożylne hydrokortyzonu dostępne w Polsce są przeciwwskazane.
Na całe szczęście istnieją jeszcze inne glikokortykosteroidy do podaży dożylnej. Wśród nich można wymienić metyloprednizolon (Meprelon, Solu-Medrol) oraz deksametazon. To właśnie te daw leki – najczęściej deksametazon z uwagi na jego dostępność w zespołach ratownictwa medcyznego – znajdują zastosowanie na etapie przedszpitalnym w przypadku astmy aspirynowej.
Adam Stępka
Autor tego bloga. Specjalista public relations oraz ratownik medyczny. W swojej codziennej pracy nie tylko ratuje ludzkie życie, ale także wizerunek podmiotów medycznych.
