Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji stanowią fundament współczesnej medycyny ratunkowej, lecz ich skuteczność zawsze zależy od właściwej interpretacji i umiejętności rozpoznania wyjątków. Nie każdy przypadek nagłego zatrzymania krążenia wpisuje się w standardowy algorytm postępowania – szczególnie gdy przyczyną jest farmakologiczne wydłużenie odstępu QT. W takich sytuacjach bezrefleksyjne sięgnięcie po amiodaron może nie tylko nie przynieść korzyści, ale wręcz pogłębić zaburzenia rytmu. Dlatego znajomość mechanizmów elektrofizjologicznych i świadome różnicowanie przyczyn arytmii stają się kluczem do skutecznego i bezpiecznego leczenia.
Nic dwa razy się nie zdarzy...
W poprzednim artykule podkreślałem, że medycyny ratunkowej nie da się zamknąć w wąskiej przestrzeni pomiędzy pierwszą stroną wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji, a ostatnią kartką podręcznika do kursu zaawansowanych zabiegów ratujących życie. Stany nagłego zagrożenia zdrowia i życia to nie tylko nagłe zatrzymanie krążenia, ostre zespoły wieńcowe, zaostrzenie astmy, czy zaburzenia wodno-elektrolitowe. Wystarczy porównać poświęconą wyłącznie osobom dorosłym ponad sześćsetstronicową publikację pod redakcją prof. Krystyna Sosady “Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych” z liczącymi zaledwie pięćset stron “Wytycznymi resuscytacji krążeniowo-oddechowej 2021”, które w mniejszej objętości redakcyjnej omawiają również zagadnienia dotyczące dzieci, pierwszej pomocy czy etyki. Wówczas stanie się jasne, że wytyczne nie wyczerpują tematu lecz stanowią pewien skrót ułatwiający postępowanie w trudnych sytuacjach, który mimo wszystko wymaga wielu uogólnień.
Z tymi uogólnieniami jest jednak problem… Jak pisała Wiesława Szymborska “Nic dwa razy się nie zdarza i dwa razy się nie zdarzy. Z tej przyczyny zrodziliśmy się bez wprawy i pomrzemy bez rutyny”. Czy tego chcemy, czy nie – każdy z nas jest inny. Fraga F.M. i wsp. w artykule zatytułowanym “Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twinsi” dowiedli, że nawet wśród bliźniąt jednojajowych, pomimo początkowo bardzo podobnej pod względem epigenetycznym struktury DNA, z wiekiem pojawiają się znaczące różnice w metylacji materiału genetycznego oraz modyfikacje histonów. Skoro nawet jednojajowe bliźniaki na etapie rozwoju postnatalnego wykazują różnice, trudno ustalić jeden schemat leczenia dla wszystkich. Wymaga to pewnych uogólnień, które choć sprawdzą się w statystycznej większości przypadków, w niektórych mogą być szkodliwe. Tak właśnie jest z amiodaronem w nagłym zatrzymaniu krążenia.
Opis przypadku
Przyjrzyjmy się hipotetycznej sytuacji. Zespół ratownictwa medycznego zostaje wezwany do zasłabnięcia u około 40-letniego mężczyzny. Podmiejska willa wskazuje na wysoki status ekonomiczny. Nic w tym dziwnego – mężczyzna managerem zachodniej korporacji, którego zwolniono około dwa miesiące wcześniej. Z tego powodu popadł depresje, ale jako świadomy człowiek zgłosił się do lekarza, który przepisał mu preparaty citalopramu w dawce 20 mg dwa razy dziennie. Dodatkowo tydzień temu u mężczyzny wystąpił kaszel z odkrztuszaniem plwociny. Mężczyzna zgłosił się wówczas do lekarza rodzinnego, który rozpoznał infekcję dolnych dróg oddechowych i przepisał erytromycynę w dawce 500 mg co 6 godzin. Poza tym żona mężczyzny neguje występowanie chorób przewlekłych, w tym nadużywanie alkoholu oraz jego używanie w ostatnim czasie.
Dziś – około 30 minut przed wezwaniem zespołu ratownictwa medycznego – mężczyzna zasłabł osuwając się na podłogę. Świadkiem zdarzenia była żona, która zaprzecza aby mąż podczas zasłabnięcia stracił przytomność oraz doznał obrażeń ciała. Ponadto zwraca uwagę, że mąż odczuwał kołatanie w klatce piersiowej, któremu towarzyszył ból oraz zlewne poty. Widząc to kobieta pobiegła do sąsiedniego pokoju po telefon aby wezwać pogotowie ratunkowe. Gdy wróciła 40-latek był już nieprzytomny ale oddychał.
Ratownicy medyczni zastali mężczyznę nieprzytomnego leżącego w salonie na podłodze. Bezzwłocznie przystąpiono do medycznych czynności ratunkowych. Ratownicy medyczni udrożnili drogi oddechowe mężczyzny i jednocześnie ocenili oddech oraz tętno. Częstość oddechów wynosiła około 16/min natomiast tętno na tętnicy szyjnej było słabo wyczuwalne i szybkie. Następnie jeden z ratowników rozpoczął pomiar wartości ciśnienia tętniczego, które pozostawało nieoznaczane. Drugi w tym czasie podłączył elektrody EKG uzyskując poniższy zapis.
Po niecałej minucie zauważony rytm degeneruje do migotania komór. Mężczyzna w tym czasie zaczyna charczeć i występują oddechy agonalne. W związku z brakiem tętna na tętnicy szyjnej zespół rozpoczyna resuscytację krążeniowo-oddechową.
Postępowanie według wytycznych
Zgodnie z wytycznymi ERC, widząc migotanie komór (ang. ventricular fibrillation, VF) zespół wykonuje defibrylację elektryczną energią. Dysponując urządzeniem marki ZOLL pierwsza energia defibrylacji wynosi 120J. Natychmiast po jej wykonaniu ratownicy medyczni przystępują do kompresji klatki piersiowej. Początkowo resuscytacja krążeniowo-oddechowa prowadzona jest w sekwencji 30:2, ale już po około minucie pacjent ma zabezpieczone w sposób przyrządowy drogi oddechowe. Od tego momentu uciśnięcia prowadzone są w sposób ciągły a wentylacja pacjenta odbywa się z częstością jednego oddechu co sześć sekund. Oczywiście wentylacja prowadzona jest 100% tlenem.
Po dwóch minutach zespół dokonuje kolejnej oceny rytmu. Na monitorze znów widoczne jest VF, które ratownicy medyczni defibrylują energią 150J. Po bezpiecznej defibrylacji bezzwłocznie przystępują do kompresji klatki piersiowej i oddechów ratowniczych. W ciągu kolejnych dwóch minut ratownicy medyczni rozważają potencjalne przyczyny nagłego zatrzymania krążenia.
Mijają kolejne dwie minuty. Zespół ocenia rytm na monitorze, na którym ponownie widoczne jest VF. W związku z tym bezzwłocznie ratownicy wykonują defibrylację energią 200J a następnie przystępują do uciskania klatki piersiowej. Podają również pierwsze środki farmakologiczne – 1 mg adrenaliny i 300 mg amiodaronu.
Torsade de pointes, czyli balet serca
Torsade de pointes (TdP) to szczególna postać polimorficznego częstoskurczu komorowego, w którym amplituda zespołów QRS jest zmienna – wzrasta i maleje w cykliczny sposób tworząc charakterystyczny obraz elektrokardiograficzny. To “falowanie” amplitudy i morfologii zespołów QRS wynika z cyklicznej zmiany kierunku dominującego wektora depolaryzacji komór. Przyczyną tego zjawiska jest niejednorodna repolaryzacja (naukowo mówi się o dyspersji repolaryzacji) i dynamiczne powstawanie ognisk pobudzeń w różnych częściach mięśni komór.
Żeby zagłębić się w zjawiskach elektrofizjologicznych leżacych u podłoża TdP musimy zdać sobie sprawę z tego, że główną przyczyną powstania tego typu polimorficznego częstoskurczu komorowego jest wydłużenie odstępu QT. Jest on elektrokardiograficznym odzwierciedleniem procesu repolaryzacji i repolaryzacji komór. Z praktycznego punktu widzenia powinna interesować nas ta druga faza, albowiem to ona warunkuje stabilność elektryczną mięśnia sercowego.
Niestety wydłużenie odstępu QT nie jest równomierne w całym mięśniu sercowym. Poszczególne warstwy mięśniówki (endokardium, miokardium, epikadrium) różnią się pod względem czasu trwania potencjału czynnościowego, a największą wrażliwość na czynniki wydłużające odstęp QT wykazują komórki miokadium. W rezultacie nierównomiernego wydłużenia odstępu QT w mięśniu sercowym dochodzi do sytuacji, w której gdy część kardiomiocytów znajduje się w okresie repolaryzacji, inne są już gotowe do pobudzenia.
Rys. 1. Mechanizm powstawania TdP (źródło: Farkas AS, Nattel S, Minimizing Repolarization-Related Proarrhythmic Risk in Drug Development and Clinical Practice, Drugs 2010; 70 (5): 573-603.
Co ważne, okres repolaryzacji sam w sobie też jest niejednorodny. Wyróżniamy repolaryzację bezwzględną występującą w fazie 1 oraz 2 potencjału czynnościowego, gdy komórka nie jest w stanie zareagować na jakikolwiek docierający do niej bodziec. W tym czasie kanały sodowe są zamknięte (in. inaktywowane). Wkrótce jednak pojawia się okres repolaryzacji względnej przypadający na 2 i 3 fazę potencjału czynnościowego. Część kanałów sodowych odzyskuje wówczas zdolność do otwarcia a potencjał czynnościowy stopniowo wraca do wartości ujemnych. W tym okresie odpowiednio silny bodziec może wywołać ponowne pobudzenie komórki.
I tutaj przechodzimy do wczesnych depolaryzacji następczych (ang. early afterdepolarizations – EAD), które pojawiają się właśnie w okresie repolaryzacji względnej na skutek aktywacji kanałów wapniowych typu L oraz zmniejszenia odkomórkowego prądu potasowego. Jeśli powstałe EAD osiągnie próg depolaryzacji, inicjuje spontaniczne pobudzenie komorowe. Gdy jednak różne obszary mięśnia sercowego o innych czasach trwania okresu repolaryzacji generują EAD w nieco innych momentach, impulsy zaczynają rozchodzić się z różnych ognisk, co jest przyczyną polimorfizmu zespołów QRS w zapisie EKG.
To jednak nie tłumaczy tego charakterystycznego “falowania” zapisu EKG. Podłoża tego zjawiska należy dopatrywać zmianie przestrzennej lokalizacji ognisk arytmii. Raz dominują pobudzenia z obszaru koniuszka lewej komory, innym razem natomiast z obszaru przegrody lub ściany bocznej. Zmienia to w cykliczny sposób przestrzenną orientację wektora depolaryzacji, który rotuje wokół osi elektrycznej mięśnia sercowego. Wynikiem tego jest widoczna w EKG cykliczna zmiana amplitudy zespołów QRS.
Dlaczego amiodaron nie jest najlepszym wyjściem?
Skoro wiemy już czym jest TdP zastanówmy się dlaczego amiodaron w opisywanym przypadku nie jest najlepszym wyjściem. Jak wspomniałem już wcześniej główną przyczyną TdP jest wydłużenie dostępu QT. Niemal na każdym kursie zaawansowanych zabiegów ratujących życie powtarza się, że TdP może spodziewać się u osób nadużywających alkoholu. Fakt! U osób tych dochodzi do hipomagnezemii i hipokaliemii. Magnez stabilizuje błonę komórkową i hamuje napływ wapnia przez kanały typu L. Jego niedobór ułatwia ponowną aktywację tych kanałów w 2 i 3 fazie potencjału czynnościowego, co sprzyja powstawaniu EAD. Podobnie niedobór potasu, który wydłuża okres repolaryzacji i sam odstęp QT.
Dodatkowo u osób nadużywających alkoholu występują inne czynniki sprzyjające wydłużeniu okresu repolaryzacji, o których już najczęściej podczas kursów się zapomina. Mam tutaj na myśli chociażby samą toksyczność etanolu i jego metabolitów, które hamują aktywność prądów potasowych, zaburzają przewodnictwo sodowe i wapniowe a także nasilają stres oksydacyjny uszkadzający kanały jonowe. Wszystko to może prowadzić do wydłużenia repolaryzacji i predysponować do wystąpienia EAD. Jeśli dodamy do tego fakt, że mięsień sercowy osób nadużywających alkoholu ulega przebudowie (kardiomiopatia alkoholowa) polegającej na zwiększeniu objętości komór (rozstrzeń komór), włóknieniu i niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego to przepis na arytmię mamy prawie gotowy.
Zatem tak! Nadużywanie alkoholu może prowadzić do wystąpienia TdP chociaż jest to pewnym uproszczeniem, albowiem to zaburzenia elektrolitowe będące skutkiem nadużywania alkoholu są bezpośrednią przyczyną wydłużenia odstępu QT, które prowadzi do omawianego tu zaburzenia rytmu serca. Niemniej jednak czy alkohol jest najczęstszą przyczyną wydłużenia QT i TdP? No nie do końca! Faktycznie 90% przypadków długiego QT to przypadki nabyte a nie wrodzone (np. zespół wrodzonego długiego QT – ang. long QT syndrome, LQTS). Jednak wśród tych nabytych przypadków na pierwsze miejsce wysuwa się działanie leków, dopiero na drugim miejscu wymienia się zaburzenia elektrolitowe, które mogą być powodowane nie tylko przez alkohol ale również leki (np. diuretyczne). Wśród leków wydłużających dostęp QT można wymienić leki antyarytmiczne (chinidyna, dyzopiramid, prokainamid, amiodaron, dronedaron, sotalol, ibutilid, dofetilid), antybiotyki (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, metylofloksacyna, lowofloksacyna, cyprofloksacyna, flukonazol), leki antypsychotyczne (haloperidol, droperidol, sertindol, ziprasidon, chlorpromazyna, kwetapina, trirydazyna, olnazepina, risperidon, amisulpryd), leki przeciwdepresyjne (aminotryptylina, klomipramina, nortryptylina, citalopram, escitalopram, wenlafaksyna, mitrazepina, trazodon).
No właśnie! Wśród leków wydłużających odstęp QT jest również amiodaron! I dlatego w omawianym przypadku jego podaż na etapie resuscytacji krążeniowo-oddechowej nie jest najlepszym wyjściem. U omawianego 40-latka nagłe zatrzymanie krążenia było skutkiem wystąpienia TdP. Faktycznie częstoskurcz ten jest nietrwały i szybko degeneruje do migotania komór. Tylko dlaczego u 40-latka wystąpił TdP skoro nie nadużywał on alkoholu? Odpowiedź jest prosta – mężczyzna przyjmował jednocześnie dwa leki wydłużające odstęp QT (citalopram w dawce 40 mg/dobę oraz erytromycynę w dawce 500 mg co 6 godzin). Prawdopodobnie to one doprowadziły do wystąpienia TdP.
Teraz zastanówmy się… Skoro do zatrzymania krążenia doszło w wyniku działania leków wydłużających odstęp QT, a lekiem rutynowo stosowanym w resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest amiodaron będący lekiem wydłużającym odstęp QT, to czy jego podaż w tym przypadku będzie wskazana? Na każdym kursie zaawansowanych zabiegów ratujących życie mówi się o leczeniu przyczyn nagłego zatrzymania krążenia, czy wobec tego podaż amiodaronu w tym przypadku będzie leczyła przyczynę ustania czynności hemodynamicznej mięśnia sercowego, czy może wprost przeciwnie – będzie tą przyczynę nasilać?
Co jeśli nie amiodaron?
Istnieje szereg leków antyarytmicznych, które mogą wydłużać odstęp QT. W zasadzie są to wszystkie leki z gdupy IIa (chinidyna, prokainamid itp.) oraz III (amiodaron, dronedaron, sotalol) wg. Vaughana-Williamsa. Na szczęście jednak w pogotowiarskim ampularium mamy zapomnianą lidokainę!
Lidokaina wiąże się z kanałami sodowymi blokując je oraz skraca okres repolaryzacji. Dodatkowo automatyzm ognisk ektopowych w komorach oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia fali re-entry w uszkodzonych obszarach mięśnia sercowe. Jest zatem wskazana w częstoskurczach komorowych, gdy podaż amiodaronu jest niewskazana.
Tytułem podsumowania
Nie chodzi o to, by kwestionować sens istnienia wytycznych. To one tworzą wspólny język w świecie, w którym każda sekunda może decydować o życiu. Ale ich istotą jest ułatwienie myślenia – nie jego zastąpienie! W sytuacjach granicznych, takich jak opisana powyżej, od ratownika medycznego oczekuje się nie tylko biegłej znajomości algorytmów, ale także zdolności do wyjścia poza nie, gdy wymaga tego logika patofizjologii i dobro pacjenta.
Amiodaron w migotaniu komór pozostaje złotym standardem, ale nie wówczas, gdy przyczyną arytmii jest toksyczna interakcja dwóch leków wydłużających QT. Wtedy to, co zazwyczaj ratuje życie, może stać się tym, co je odbiera. Właśnie dlatego medycyna ratunkowa nie jest prostym zestawem poleceń do wykonania, lecz dynamicznym procesem podejmowania decyzji – z jednej strony zakorzenionym w dowodach naukowych, z drugiej osadzonym w kontekście konkretnego człowieka.
Bo jak pisała Szymborska – „nic dwa razy się nie zdarza”. Dlatego każda resuscytacja, każde nagłe zatrzymanie krążenia i każdy pacjent wymagają indywidualnego spojrzenia. A najważniejszym lekiem, jakim dysponuje ratownik, pozostaje zawsze rozsądek.
Adam Stępka
Autor tego bloga. Specjalista public relations oraz ratownik medyczny. W swojej codziennej pracy nie tylko ratuje ludzkie życie, ale także wizerunek podmiotów medycznych.
