Wojna na Ukrainie od blisko czterech lat prowadzi bezlitosny audyt systemu ochrony zdrowia – szpitale przenoszone do piwnic w jedną noc, własne stacje tlenowe budowane w rok, krew traktowana jak strategiczne paliwo, rehabilitacja jako ostatnia linia obrony państwa, psychiatrzy na SOR-ach od pierwszej minuty i mobilne laboratoria CBRN ruszające zaraz po eksplozji. Polska wciąż wierzy, że prąd będzie, tlen przyjedzie, a pacjentów da się rozłożyć „na raty”, choć za każdą luką w naszym systemie stoi ryzyko, którego nie chcemy zobaczyć. Mój tekst to przykład lekcji odrobionych przez Ukraińców pod ostrzałem – o logistyce, autonomii, krwi, rehabilitacji, zdrowiu psychicznym, medycynie pod ziemią, zdrowiu publicznym i dowodzeniu w chaosie. Jeszcze mamy czas uczyć się na cudzej krwi, zamiast na własnej – ale czy po tej lekturze nadal powiemy, że „jakoś to będzie”?
Wojna ma to do siebie, że nie pyta o stan sytemu ochrony zdrowia – ona po prostu sprawdza, czy ten system działa. I to bez uprzedzenia, bez czasu na reorganizację, bez taryfy ulgowej dla dyrektorów placówek, logistyków czy całego zabezpieczenia państwa. Ukraina przekonała się o tym w brutalny sposób. Tylko w ciągu kilku pierwszych miesięcy uszkodzono 816 placówek systemu ochrony zdrowia z czego 327 z uwagi na skalę zniszczeń trzeba było wybudować od nowa.
A przecież to dopiero początek. W relacjach przedstawicieli ukraińskiego systemu ochrony zdrowia słychać jedno zdanie, które powraca jak refren: “wojna nie zatrzymuje innych chorób”. I to chyba najlepszy punkt wyjścia do rozmów o tym, co z tego wszystkiego wynika dla nas. Bo choć w polskich debatach publicznych konflikt zbrojny nadal funkcjonuje gdzieś między teorią a polityczną metaforą, to medycyna nie ma luksusu operowania w abstrakcji. Dzieci w czasie wojny nadal chorują na białaczkę. Dorosłym pękają tętniaki. A 30-letni Dymytro 23 lutego wciąż potrzebował insuliny tak samo, jak dwa dni wcześniej. Chyba trudno o lepszy dowód na to, że system ochrony zdrowia, jeśli ma przetrwać, musi być zaprojektowany nie na “normalne czasy”, lecz na najgorszy możliwy dzień. Dzień, który w przypadku naszych sąsiadów nadszedł 22 lutego 2022 roku.
Z ukraińskich wykładów wygłoszonych podczas konferencji „System ochrony zdrowia w czasie wojny”, która odbyła się 5 grudnia na terenie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, bije szczególny rodzaj szczerości. Taki, który pojawia się dopiero wtedy, gdy ktoś mówi już nie o hipotezach, lecz o doświadczeniu zdobytym na własnej skórze. Gdy słyszy się opowieści o szpitalach przenoszących się do piwnic, o operacjach prowadzonych w schronach, o rannych dzieciach transportowanych przez setki kilometrów z miasta do miasta, człowiek nagle zaczyna rozumieć skalę. Jeden z ukraińskich prelegentów wspomina o 12 tysiącach zabitych cywilów i ponad 20 tysiącach rannych w pierwszych miesiącach wojny – liczbach, które w Polsce nadal funkcjonują bardziej jako statystyka niż realne obciążenie systemu. A przecież za każdą z tych liczb stoi seria decyzji medycznych: kto trafi do jakiego szpitala, jakim transportem, na jakim poziomie zabezpieczenia, z jaką dostępnością krwi, tlenu, respiratorów i ludzi, którzy potrafią to wszystko obsłużyć.
Uderza też kontrast pomiędzy skalą destrukcji a determinacją, by mimo wszystko utrzymać ciągłość opieki. Jeden z dyrektorów szpitala oddalonego od linii frontu o zaledwie sto kilometrów mówi o tym spokojnie, jakby odczytywał listę: “w pierwszych godzinach wypisaliśmy pacjentów, którzy nie wymagali pilnej pomocy medycznej, w pierwszych dniach przenieśliśmy część działalności do piwnic, w kolejnych tygodniach – blok operacyjny”. Bez patosu, bez dramatyzmu. Po prostu – tak było trzeba. Ten rodzaj zimnej dyscypliny robi wrażenie. Bo to znaczy, że gdzieś pomiędzy wyciem syren, brakiem prądu, odciętą logistyką, ewakuacją ludności i nalotami znaleźli się ludzie gotowi zapewnić rannym i chorym opiekę. Ludzie, którzy dyżurując całą dobę zamienili szpital w swój dom. Bo ten faktyczny dom, z którego wyszli parę dni temu do pracy, przestał istnieć.
Co to wszystko oznacza dla Polski? To, że powinniśmy przestać patrzyć na medycynę pola walki jak na domenę wojskowych. Że powinniśmy zmienić sposób myślenia porzucając rozważania “czy” wojna się wydarzy zastępując je pytaniami “co zrobimy, gdy zabraknie prądu w trzech województwach”, “jak mamy działać jeśli jeden ze szpitali wojewódzkich zostanie zniszczony”, “w jaki sposób mamy powiadomić zespoły ratownictwa medycznego, gdy łączność zostanie odcięta”. I wreszcie wszystkie obecne reformy – te mniejsze i te większe – powinny być filtrowane przez pytanie: czy ten system przetrwa najgorszy dzień? Ukraińcy nie mieli luksusu odpowiedzieć na to pytanie. My wciąż go mamy!
Medycyna schodzi pod ziemię
Są takie momenty, w których rzeczywistość boleśnie przypomina nam, że beton i szkło to marne zabezpieczenie przed rakietą. Ukraińskie doświadczenie pokazało to aż nazbyt dobitnie. W pierwszych tygodniach wojny okazało się, że wszystkie te elegancko przeszklone fasady, nowoczesne elewacje i dumne wizualizacje „szpitali XXI wieku” niewiele znaczą, gdy drżą ściany, a alarm przeciwlotniczy wyje po kilka razy dziennie. Szpitale odkryły prawdę starą jak architektura obronna: im wyżej, tym bardziej bezużytecznie.
Dlatego ukraińskie placówki – nie z powodu fantazji, ale z konieczności – zaczęły schodzić pod ziemię. Dosłownie. Podczas prelekcji lekarze opowiadają o przenoszeniu oddziałów do piwnic, bo wyższe kondygnacje były pod ciągłym ryzykiem ostrzału. Jeden z dyrektorów wspomina, że w marcu 2022 roku część budynków przestała nadawać się do użytku, więc decyzja była oczywista: operacje, porodówki, intensywna terapia – wszystko w dół. Najpierw częściowo, potem całkowicie. „Zaczęliśmy działać na dolnych kondygnacjach, gdzie mieliśmy zapasy wody, leków i tlenu” – mówi przedstawicielka szpitala z Dniepra, opisując, jak jeszcze w pierwszych dniach wojny blok operacyjny przeniesiono do piwnic i wykorzystywano schron jako przestrzeń zabiegową
I działało. Nie dlatego, że było wygodnie, ale dlatego, że było to jedyne miejsce, które nadawało się do czegokolwiek. Co więcej – w tych podziemnych „salach” prowadzono poważne zabiegi, w tym operacje osób rannych w wyniku ataków rakietowych. To nie była improwizacja romantycznych bohaterów. To była logistyka przetrwania – cisza, betonowy strop i światło z agregatu.
Co ciekawe, tamtejsze szpitale miały pewną przewagę nad naszymi. Nie architektoniczną, lecz mentalną: były przygotowane na reorganizację w ciągu godzin. Gdy wybuchy słychać było coraz bliżej, personel wiedział, gdzie są zapasy, którędy zejść, gdzie ustawić stoły zabiegowe, jak podłączyć przenośne źródła tlenu. W tle brzmiała jedna myśl: system musi funkcjonować nawet wtedy, gdy budynek przestaje działać.
A teraz zderzmy to z Polską. W Polsce podziemia szpitali pełnią funkcję magazynów, archiwów, kantorków i pomieszczeń socjalnych. Nie ma tam gotowych schronów, dodatkowych kondygnacji z zapasowymi salami operacyjnymi. Czasem stoją tam stare szafy i kilka kartonów dokumentów, które „kiedyś trzeba uporządkować”. Gdybyśmy spróbowali przenieść tam blok operacyjny, to prędzej natkniemy się na zapomnianą dokumentację sprzed 1998 roku niż na instalację tlenową. Gdyby dziś którykolwiek wojewódzki szpital musiał zejść pod ziemię, to najpierw należałoby usunąć graty, a dopiero potem zastanawiać się, gdzie zmieścić stoły operacyjne.
Ukraina pokazuje nam, jak bardzo jesteśmy niegotowi na świat, w którym wojna nie jest abstrakcją, tylko zjawiskiem geopolitycznym bliższym niż się nam wydaje. Słuchając doświadczeń ukraińskich medyków, trudno nie dojść do wniosku, że w Polsce nie istnieją realnie przygotowane kondygnacje chronione. Niewielka część placówek ma schrony z lat 70-tych, ale nadal są one pozbawione infrastruktury medycznej. Mamy piwnice, które mogą pomieścić co najwyżej archiwum, a nie poporodową salę obserwacyjną. Mamy procedury, które zakładają, że budynek stoi, prąd płynie, a woda jest w kranie.
Tymczasem ukraiński system uczy nas czegoś zupełnie przeciwnego: szpital przyszłości to szpital zdolny zejść pod ziemię w mniej niż dobę. Z dostępem do tlenu, zasilania, łączności, triage’u, sal zabiegowych, strefami dla kobiet w ciąży, pacjentów pediatrycznych i ofiar zdarzeń masowych. I tak, to brzmi jak science fiction – dopóki nie przypomnimy sobie, że tuż obok, kilkaset kilometrów na wschód, to jest po prostu codzienność.
Kiedy słyszymy o porodach odbywających się w schronach, o operacjach wykonywanych pod betonowym sklepieniem, o przenoszeniu pacjentów w głąb budynku podczas alarmów, ukraińscy lekarze nie mówią tego z dramatyzmem. Mówią to z pewną chłodną rutyną – jakby opisując planową reorganizację oddziału. I może w tym właśnie kryje się najważniejsza lekcja dla nas: normalność potrafi zejść do piwnicy, jeśli zbuduje się dla niej miejsce.
Logistyka: system, który działa tylko wtedy, gdy ktoś nim kieruje.
Jeśli istnieje obszar, w którym kryzys obraża słabości systemu szybciej niż gdziekolwiek indziej, to jest nim logistyka. Można mieć najnowocześniejszy tomograf, najpiękniejszy SOR, najnowszy blok operacyjny, ale jeśli personel nie wie gdzie znajduje się zapas materiałów opatrunkowych, kto odpowiada za triage lub ile minut zajmie ściągnięcie dodatkowego personelu medycznego, to cały system wali się szybciej niż ściany szpitala trafione odłamkiem. Ukraińcy zrozumieli to już w pierwszych dniach wojny i to właśnie logistyka, a nie heroizm, uratowała setki tysięcy ludzi.
Podczas jednego z wykładów dyrektor szpitala opowiada, że personel został nauczony prostej zasady: “maksymalnie 20 minut od informacji o masowym napływie rannych, każdy pracownik musi być na swoim stanowisku”. Nie w godzinę. Nie “jak dojadę”. Nie “dopiero jutro mam dyżur”. Dwadzieścia minut! I co najważniejsze – wszyscy wiedzieli, gdzie mają się znaleźć i co robić. Chirurdzy tam, anestezjolodzy tu, pielęgniarki jeszcze gdzie indziej. Nikt nie czeka na polecenia, bo polecenia zostały wpisane w procedury. A te każdy zna i stosuje.
To uderzające, jak bardzo różni się to od naszej polskiej – delikatnie mówiąc – kultury organizacyjnej. Jesteśmy sarmatami XXI wieku. My lubimy działać na telefon, bez pośpiechu, z tekstem “zaraz!” wrytym w najgłębsze struktury mózgu. U nas niejednokrotnie pomimo poinformowania szpitala o transporcie pacjenta w ciężkim stanie na anestezjologa, czy chirurga zespół potrafi czekać kilkanaście minut. Nasi sąsiedzi nie mają tego luksusu. W momencie, gdy do jednego szpitala trafia ponad 200 pacjentów w dwie godziny, nikt nie łapie za słuchawkę i nie dzwoni do dyspozytora medycznego z awanturą. Ukraińcy sobie radzą! I to całkiem nieźle – ustawiają bramki segregacyjne przed wjazdem do szpitala, wyznaczają strefy czerwone, żółte, zielone, rozwijają dodatkowe stanowiska operacyjne i przywracają porządek w chaosie.
Co więcej, ukraińskie szpitale błyskawicznie zmodernizowały własne procedury po każdym dużym zdarzeniu. Jeden z prelegentów opisuje, jak po intensywnym ostrzale, w którym rannych było kilkaset osób, zrewidowano wszystkie instrukcje dotyczące masowych zdarzeń – od roli personelu po logistykę dostaw sprzętu i leków. I nie była to akademicka rewizja, tylko realna korekta wprowadzona w życie następnego dnia. „Każdy kierownik, każdy zastępca musi wiedzieć, za co odpowiada – w dzień i w nocy” – usłyszałem podczas wykładu.
A teraz spójrzmy na Polskę. Czy są w Polsce szpitale, w których każdy pracownik wie, co zrobić, gdy w ciągu godziny pojawia się stu rannych? Czy dyrektorzy mają gotowe plany personalne na sytuację, w której połowa kadry nie może dojechać? Czy istnieją gotowe modele dowodzenia, które działają, gdy pod budynkiem drżą szyby, a telefonia komórkowa milczy? Obawiam się, że odpowiedź jest równie niewygodna, co przewidywalna.
W Polsce logistyka medyczna wciąż funkcjonuje w świecie pozornego spokoju. W świecie, w którym prąd płynie, telefony działają, a ambulanse docierają na miejsce zgodnie z GPS-em. Ukraińcy pokazują, że ten świat może zniknąć w kilkadziesiąt sekund. A wtedy system działa tylko wtedy, gdy wcześniej nauczył się działać sam.
Najbardziej poruszający jest fragment o medyku, który znalazł się w strefie okupacji. Przez kilka dni, bez kontaktu z własnym zespołem, samodzielnie opatrywał rannych, prosząc jedynie o dostarczenie materiałów opatrunkowych przez wojskowych zwiadowców. „Wielu ludzi zawdzięcza mu życie” – mówił prelegent, podkreślając, że ta odporność wynikała nie z przypadku, lecz z przygotowania i świadomości roli, jaką pełni personel medyczny w czasie kryzysu.
Czy w Polsce ktoś uczy personel takiej samodzielności? Czy ktoś szkoli dyrektorów szpitali czy pogotowia z dowodzenia? Czy ktoś ćwiczy scenariusze, w których system musi działać mimo braku informacji, prądu i wsparcia?
Ukraina przypomina nam o czymś, o czym myślimy niechętnie: w ochronie zdrowia logistykę buduje się w czasie pokoju, bo w czasie wojny buduje się tylko ruinę. I być może to jest właśnie moment, by przestać traktować procedury kryzysowe jak papierową fanaberię, a zacząć traktować je jak polisę ubezpieczeniową. Bo medycyna, jakkolwiek byśmy jej nie romantyzowali, jest systemem. A system działa tylko wtedy, gdy ktoś nim naprawdę kieruje – także wtedy, gdy świat dookoła przestaje działać.
Szpital ma być autonomiczny
W ukraińskich relacjach jest coś, co działa jak kubeł zimnej wody: świadomość, że szpital może mieć świetnych specjalistów, dobrą organizację i nowoczesny sprzęt, ale bez tlenu i prądu staje się bezużyteczny w ciągu minut. W pierwszych tygodniach wojny, gdy przerwy w dostawach energii były codziennością, a transport leków i materiałów medycznych nie nadążał za realiami frontu, ukraińskie placówki zrozumiały, że muszą stać się samowystarczalne. Dlatego w Dnieprze – z inicjatywy szpitala i władz regionalnych – wybudowano własną stację tlenową w mniej niż rok, tak by placówka nie była zależna od zewnętrznych dostaw w momentach krytycznych.
Podobnie wygląda kwestia energii. Dyrektorzy ukraińskich szpitali mówią wprost: instalacje zastępcze nie są zbędnym dodatkiem, ale fundamentem działania placówki w warunkach wojny. Alternatywne linie zasilania i agregaty stały się integralną częścią infrastruktury, która umożliwia podtrzymanie pracy respiratorów, prowadzenie zabiegów operacyjnych oraz diagnostykę napływających z frontu rannych. W wielu miejscach to właśnie dzięki własnym źródłom energii i zapasom paliwa szpitale mogły pracować podczas godzin, w których całe dzielnice były odcięte od prądu.
Z polskiej perspektywy to kubeł zimnej wody. My nadal zakładamy, że system działa i będzie działał: że prąd po prostu będzie, że tlen dowiezie dostawca, że łańcuch logistyczny nie zostanie przerwany. Ukraińskie doświadczenia pokazują coś zupełnie odwrotnego. Szpital musi mieć zdolność utrzymania się przy życiu niezależnie od sytuacji zewnętrznej. Nie na godzinę, czy dwie, lecz na czas kryzysu, który może trwać kilka dni lub tygodni. Jeśli polskie placówki mają być odporne, muszą zacząć od najprostszych najprostszych pytań: jak długo wytrzymamy bez zasilania? Na ile wystarczą nam zapasy tlenu? Ile poszczególnych leków powinniśmy zgromadzić w zapasach nienaruszalnych?
Krew to zasób, którego nie da się wyprodukować.
Wojna zmusza do przewartościowania priorytetów. I choć często mówi się o braku prądu, tlenu, czy leków, to ukraińscy prelegenci zwracali szczególną uwagę na fakt, że krew w czasie wojny staje się walutą przetrwania. Jeśli jej brakuje, nawet najlepsze techniki operacyjne zdają się na nic.
Ukraina zderzyła się z tym problemem już w pierwszych tygodniach wojny. Z jednej strony – ogromna liczba rannych, z drugiej – przerwanie łańcuchów dostaw, ewakuacje ludności i odpływ dostawców. Dlatego konieczne stało się przebudowanie dotychczasowego systemu zaopatrywania placówek medycznych w krew. W wypowiedziach ukraińskich medyków słychać bardzo wyraźnie: zapotrzebowanie na krew w związku z działaniami wojennymi wzrosło o 40%, a centra krwiodawstwa musiały przejść na tryb ciągłej pracy. Zmieniono prawo, wprowadzono standardy masywnej transfuzji krwi oraz stworzono struktury centralne, które zaczęły zarządzać krwią tak, jak zarządza się strategicznym paliwem – bo w gruncie rzeczy nim była.
Co ciekawe, Ukraińcy bardzo szybko odkryli, że największym sprzymierzeńcem systemu może być… społeczeństwo! W pierwszych dniach wojny aż 35% dotychczasowych dawców zgłosiło się, aby oddać krew. Ale równie szybko zrozumiano, że ten spontaniczny zryw nie może być jedyną strategią. Dlatego rozpoczęto profesjonalne kampanie PR-owe, w tym najgłośniejszą “Twoja krew może walczyć” – akcję, która była nie tyle patetyczna ile skuteczna, bo oswajała ludzi z myślą, że regularne oddawanie krwi jest częścią bezpieczeństwa państwa, a nie tylko aktem dobrej woli.
Patrząc na to wszystko z polskiej perspektywy, trudno nie poczuć pewnego niepokoju. Nasz system krwiodawstwa jest stabilny w normalnych warunkach. Tyle że wojna nie jest “normalnymi warunkami”. W Polsce nadal działamy w logice sezonowych niedoborów i medialnych apeli skierowanych do społeczeństwa, które brzmią jak prośba o pomoc, a nie jak element narodowej infrastruktury bezpieczeństwa. Ukraina pokazała coś innego: że krew to zasób, którym trzeba zarządzać centralnie, dynamicznie i przewidywalnie, tak samo jak lekami ratującymi życie, czy paliwem do karetek.
Z ukraińskich prezentacji przebija jeszcze jedna ważna lekcja: potrzebujemy rezerw strategicznych krwi, tak samo jak rezerw energii, tlenu, czy paliwa. Muszą istnieć zapasy, które są nietykalne poza sytuacjami kryzysowymi. Musi istnieć system szybkiego transportu krwi pomiędzy regionami – również w warunkach zagrożenia. I wreszcie: muszą istnieć procedury ewakuacji centrów krwiodawstwa, bo takie sytuacje na Ukrainie realnie się zdarzały wymagając stałego przenoszenia całych laboratoriów w ciągu godzin, nie tygodni.
Ukraina zapłaciła za tę wiedzę bardzo wysoką cenę. My możemy ją przyjąć bez rachunku dramatów. Jeśli polski system ochrony zdrowia chce być odporny, musi zrozumieć, że szpital bez krwi jest tylko budynkiem, a państwo bez zapasów krwi – państwem, które nie jest gotowe na kryzys, czy zagrożenie militarne. I może właśnie dlatego warto o tym pisać nie jak o elemencie technicznej układanki, lecz jak o sprawie państwowej w najczystszym tego słowa znaczeniu.
Rehabilitacja
W czasach pokoju mówimy o rehabilitacji jak o etapie powrotu do pracy, sportu czy „normalnego życia”. W czasie wojny staje się czymś zupełnie innym: ostatnią linią obrony państwa. To tam rozstrzyga się, czy człowiek wróci do funkcjonowania, czy będzie potrzebował wieloletniego wsparcia; czy odzyska sprawność, czy pozostanie wyłączony z życia społecznego. I Ukraińcy również to zrozumieli zadziwiająco szybko.
Podczas konferencji przewija się obraz systemu, który musiał powstać właściwie z niczego. W pierwszych miesiącach wojny liczba osób wymagających rehabilitacji rosła wykładniczo – amputacje, rany postrzałowe, oparzenia, urazy wielonarządowe. Dlatego Ukraina zdecydowała się na krok, który w czasie pokoju byłby uznany za rewolucję: liczbę placówek rehabilitacyjnych zwiększono pięciokrotnie, a liczbę specjalistów – nawet ośmiokrotnie. Na papierze brzmi to imponująco. W praktyce oznaczało pracę dzień i noc, szkolenia prowadzone równolegle z leczeniem, wymianę doświadczeń z zespołami zagranicznymi i… zwyczajną determinację, żeby ludzie nie zostali sami ze swoim kalectwem.
Szczególne wrażenie robi fragment wystąpienia chirurga z Dniepra, który pokazywał zdjęcia rekonstrukcji kończyn – nie w folderze reklamowym kliniki, ale z frontowej rzeczywistości. Pacjent z roztrzaskaną kością piszczelową po roku wraca na własnych nogach. Młody żołnierz po amputacji kończyny dolnej uczy się chodzić na protezie dzięki programowi, który finansuje międzynarodowe konsorcjum. Dzieci z urazami, które w innych warunkach oznaczałyby trwałe kalectwo, odzyskują sprawność dzięki metodom wdrożonym w tempie, którego normalna biurokracja nie byłaby w stanie udźwignąć. To nie były działania „ratujące morale”. To była infrastruktura państwa, które nie mogło pozwolić sobie na stratę obywateli bardziej, niż nakazywała tego rzeczywistość wojny.
I tu pojawia się pytanie najbardziej niewygodne – to, które powinniśmy zadać sobie w Polsce. Co by się stało, gdybyśmy jutro potrzebowali nie kilkuset, ale kilku tysięcy miejsc rehabilitacyjnych dla pacjentów po urazach wojennych? Ilu specjalistów mielibyśmy do dyspozycji? Czy nasi fizjoterapeuci są szkoleni do pracy z pacjentami po obrażeniach wojennych? Czy nasze ośrodki protetyczne mają możliwości zwiększenia mocy przerobowych dwa-, trzy-, pięciokrotnie? A może – mówiąc uczciwie – nie mają takich możliwości wcale? Czy przypadkiem nie postawilibyśmy okaleczonego żołnierza w niekończącej się kolejce do fizjoterapeuty?
Ukraina nie budowała systemu rehabilitacji dlatego, że chciała. Budowała go dlatego, że musiała. I wbrew pozorom to nie jest historia o wojnie, ale o odporności. O tym, że państwo silne to takie, które potrafi pomóc ludziom stać na nogi — nawet jeśli te nogi trzeba stworzyć od nowa. Wydaje się, że w Polsce rehabilitacja wciąż żyje w cieniu innych specjalności. Czas najwyższy, by przestała być postrzegana jako „dodatkowa” część leczenia i zaczęła funkcjonować tak, jak widzą ją dziś Ukraińcy: jako integralna część bezpieczeństwa zdrowotnego.
Cichy front, czyli zdrowie psychiczne.
Ukraina bardzo szybko odkryła coś, czego w Polsce wciąż nie chcemy przyjąć do wiadomości: bez zdrowia psychicznego nie istnieje żadna odporność państwa. Można mieć świetnie wyposażone szpitale, można mieć zapasy tlenu, energii i krwi, ale jeśli ludzie – pacjenci, medycy, dzieci, rodziny – nie radzą sobie z lękiem, stresem, traumą i stratą, system zaczyna pękać od środka. I tam właśnie zaczynała się najtrudniejsza część ich codzienności.
Wydaje się, że podczas z konferencji powraca jedna myśl: psycholodzy i psychiatrzy są potrzebni nie „po wszystkim”, lecz od pierwszej minuty kryzysu. Ukraińskie szpitale wprowadziły ich na oddziały ratunkowe, bo odkryły, że panika zabija podobnie jak krwotok, a załamanie potrafi odebrać człowiekowi siłę nawet wtedy, gdy rana jest już opatrzona. Rozwijano centra zdrowia psychicznego, tworzono zespoły mobilne, szkolono specjalistów, wprowadzano interwencje kryzysowe dla dzieci – bo dzieci w wojnie cierpią podwójnie: i z powodu tego, co widzą, i z powodu tego, czego nikt im nie potrafi wyjaśnić.
A teraz spójrzmy w lustro. W Polsce psychiatria od lat jest traktowana jak dziedzina, która „poczeka”. Jakby choroba psychiczna miała poczucie taktu i wybierała sobie odpowiedni moment. Nasze oddziały psychiatryczne dla dorosłych ledwo zipią, personel pracuje na granicy wypalenia, a psychiatrii dziecięcej… właściwie nie trzeba komentować, bo kraj zna tę historię aż za dobrze. Wystarczy jeden przykład, który sam w sobie jest aktem oskarżenia systemowego: dzieci z powiatu płockiego wymagające pilnej konsultacji psychiatrycznej są przewożone do Józefowa – ponad 130 kilometrów dalej. Sto trzydzieści kilometrów w XXI wieku, w kraju Unii Europejskiej, tylko po to, by dziecko mogło porozmawiać z lekarzem. Taka jest nasza „gotowość”.
Ukraina, mimo że bombardowana, uczy nas, że zdrowie psychiczne nie jest usługą dodatkową ani fanaberią humanitarną. Jest swoistym zasobem strategicznym. Dlatego tworzyła centra wsparcia, programy interwencji kryzysowej, szkolenia dla medyków, nauczycieli, wolontariuszy. Dlatego psychiatrzy pracowali ramię w ramię z chirurgami w miejscach, gdzie pojawiały się masowe napływy rannych. Dlatego dzieci były obejmowane opieką już na etapie ewakuacji. I dlatego w systemie pojawiają się słowa takie jak „przystosowanie” czy „wsparcie długoterminowe”.
W Polsce wciąż słyszymy, że psychiatrii dziecięcej „nie da się naprawić szybko”, że „brakuje kadr”, że „brakuje łóżek”. Wszystko prawda! Tylko że Ukraina dowodzi, że w sytuacji kryzysowej braków nie uzupełnia się narzekaniem, tylko budowaniem systemu na nowo – nawet jeśli robi się to w piwnicy, pod ostrzałem albo przy agregacie prądotwórczym. Ich centra zdrowia psychicznego nie powstały dlatego, że mieli nadmiar specjalistów. Powstały dlatego, że brak specjalistów stał się zagrożeniem większym niż brak tlenu.
I to jest lekcja dla nas: zdrowie psychiczne musi zostać potraktowane tak samo poważnie, jak zaopatrzenie amputowanej kończyny. Bo państwo, w którym dzieci jeżdżą 130 kilometrów po to, by uzyskać podstawową pomoc psychiatryczną, nie jest gotowe nawet na normalność – a co dopiero na kryzys, który wymaga od ludzi odporności większej niż ta, którą dziś umiemy im zapewnić.
Wydaje mi się, że Ukraina daje nam do zrozumienia coś bardzo prostego: człowiek, którego nie leczymy z PTSD, jest człowiekiem, którego stracimy dla społeczeństwa na lata. A nierzadko – na zawsze. Jeśli chcemy budować odporność państwa, nie możemy pomijać ludzi, którym trzeba pomóc unieść to, czego sami nie są w stanie dźwignąć. Zwłaszcza osób, których cierpienie psychiczne spowodowane jest czymś takim, jak wojna.
Zdrowie publiczne, czyli nadal obca nam dziedzina.
Jeśli medycyna szpitalna jest sercem systemu, to zdrowie publiczne jest jego układem nerwowym – cichym, niedocenianym, ale absolutnie kluczowym. W czasie pokoju traktujemy je jak gałąź administracji: trochę sanepidu, trochę profilaktyki, trochę biurokracji. Tymczasem Ukraina pokazała, że zdrowie publiczne w czasie wojny staje się jednym z ważniejszych pól obrony państwa. I to nie w sensie symbolicznym, ale jak najbardziej praktycznym.
W słowach wykładowców przewijają się obrazy, które dla Polaka mogą brzmieć abstrakcyjnie: mobilne zespoły epidemiologiczne, chemiczne i radiologiczne, działające natychmiast po każdym uderzeniu rakietowym. Szybkie testy prowadzone w warunkach polowych. Analiza jakości wody po zniszczeniu infrastruktury. Monitorowanie zagrożeń biologicznych w miejscach, gdzie przebywają przesiedleńcy. Reagowanie na katastrofy takie jak wysadzenie zapory w Kachowce, które wymagało jednoczesnej pracy zespołów w kilku obwodach. Oni nawet monitorują poziom radonu w pomieszczeniach schronowych! To jest dopiero prawdziwy „system w systemie” – pracujący równolegle do medycyny klinicznej.
Ukraina zrozumiała, że wojna nie polega tylko na medycynie pola walki i zniszczonej infrastrukturze. Wojna to także skażona woda, epidemie, choroby zakaźne, zatopione tereny, martwe zwierzęta, brak dostępu do sanitariatów i zagrożenia chemiczne. I że te problemy nie rozwiązują się same. Trzeba mieć zespoły, procedury, zaplecze laboratoryjne i ludzi, którzy wiedzą, jak ocenić ryzyko – nie za tydzień, tylko tego samego dnia.
W Polsce zdrowie publiczne od lat balansuje między niedofinansowaniem a niejasną tożsamością. Uniwersytecki kierunek “zdrowie publiczne” bywa prześmiewczo określany “fabryką bezrobotnych”. Sanepid jest traktowany jak instytucja od karania lokali gastronomicznych, a nie jak element bezpieczeństwa państwa. Epidemiologia jest postrzegana jako nauka od zapobiegania grypie sezonowej, a nie jako narzędzie ochrony ludności w sytuacjach kryzysowych. Mobilnych laboratoriów właściwie nie mamy. Zespołów gotowych do działania w terenie – również niewiele. A już na pewno nie ma jednego centrum dowodzenia, które koordynowałoby działania na skalę, jaką pokazała Ukraina.
To wszystko brzmi jak lista braków, ale w istocie jest to lista szans. Bo zdrowie publiczne jest najtańszym i najskuteczniejszym narzędziem odporności narodowej. Oczywiście o ile traktuje się je poważnie. Ukraińcy pokazali, że nawet w warunkach pełnoskalowej wojny można stworzyć system, który działa 24/7, reaguje szybko i chroni miliony ludzi przed cichymi zagrożeniami: epidemiami, skażeniem i kryzysami sanitarnymi.
Czy w Polsce potrafimy wyobrazić sobie sytuację, w której zespoły zdrowia publicznego działają obok straży pożarnej, wojska i pogotowia ratunkowego – jak równorzędna siła szybkiego reagowania? Czy mamy procedury do pracy w warunkach skażenia chemicznego w centrum dużych miast? Czy mamy laboratoria, które można dowolnie przemieszczać, jak karetkę? I co najważniejsze: czy traktujemy zdrowie publiczne jako element obronności, czy jako urzędniczą ciekawostkę? A może znów – to wszystko czym zajmuje się zdrowie publiczne wepchniemy w zakres obowiązków Państwowej Straży Pożarnej, która od pewnego czasu staje się służbą do wszystkiego?
Ukraina nie miała wyboru – musiała postawić zdrowie publiczne na równi z innymi służbami. Potraktować je poważnie. My ten wybór mamy. I jeśli chcemy mówić o odporności państwa na kryzysy, musimy zacząć od zrozumienia bardzo prostej prawdy: medycyna ratuje ludzi, ale zdrowie publiczne ratuje społeczeństwo jako całość.
To jest ten moment, w którym warto przestać patrzeć na epidemiologów, diagnostów, specjalistów CBRN i pracowników sanepidu jak na „cichych wykonawców zakulisowych zadań”. W nowoczesnym państwie oni są częścią pierwszej linii bezpieczeństwa. Teraz trzeba tylko stworzyć im warunki, by mogli tę rolę naprawdę wypełniać.
Ludzie. Ludzie. I jeszcze raz ludzie!
W całej tej dyskusji o schronach, generatorach, stacjach tlenowych, systemach krwi i mobilnych laboratoriach jest jedna prawda, która wybija się ponad całą logistykę świata: system ochrony zdrowia działa tylko tak długo, jak długo działają ludzie, którzy go tworzą. To właśnie oni – nie sprzęt, nie budynki, nie procedury – okazali się największą siłą ukraińskiej medycyny wojennej. I kiedy tego słucham, trudno nie zestawić tego obrazu z polską rzeczywistością, w której w ostatnich miesiącach rządzący z uporem godnym lepszej sprawy szczuli opinię publiczną na medyków, jakby byli wrogami, a nie fundamentem systemu.
Podczas konferencji słyszę historię, która nie daje spokoju. Medyk, który utknął w strefie okupacji. Bez kontaktu ze szpitalem, bez wsparcia, bez możliwości ewakuacji. Jedyne, czego potrzebował, to narzędzia i materiały opatrunkowe. I choć linia frontu przesuwała się tuż obok, wojskowy wywiad nocą przerzucał mu torby z opatrunkami, żeby mógł ratować ludzi dalej. Według relacji wielu przeżyło tylko dlatego, że on został. To dowód niepodważalny: nawet gdy zawodzi infrastruktura, człowiek z wiedzą i poczuciem misji potrafi podtrzymać system przy życiu. I naprawdę trudno pogodzić tę opowieść z polskim rytmem konferencji prasowych, w których lekarzy przedstawiano jako pasożytów budżetu lub ludzi „robiących sobie wolne kosztem pacjentów”.
Co równie symboliczne – w jednym z wykładów dyrektor ukraińskiego szpitala mówi, że część pracowników, na których najbardziej liczył, uciekła w pierwszych dniach wojny. Za to ci, których nie podejrzewał o wielką wytrwałość, okazali się fundamentem działania placówki. Zostali. Spali w szpitalu. Pracowali non stop. Podejmowali decyzje, od których zależało życie. „Nie wiecie, kto zostanie, dopóki nie zacznie się kryzys” – mówi. A ja słucham tego i myślę o Polsce, gdzie medycy przez ostatnie miesiące musieli się tłumaczyć nie z leczenia, ale z narracji polityków, którzy odkryli, że najłatwiej zdobywa się punkty, wskazując palcem winnego z wyboru.
Od lat opowiadamy sobie, że fundamentem systemu są budynki, sprzęt, kontrakty i kolejne modernizacje. Tymczasem pandemia powinna nas nauczyć czegoś oczywistego: system trzymają ludzie – a kiedy ich upokarzamy, atakujemy, wypalamy i obciążamy winą za wszystko, to nie pomogą żadne inwestycje infrastrukturalne. Ukraina pokazała, że siła systemu wynika z odporności personelu, a odporność personelu z poczucia, że władza stoi po jego stronie – a nie przeciwko niemu.
Dlatego tę lekcję powinniśmy odrobić wyjątkowo starannie. Potrzebujemy systemu, który zamiast opierać się na heroizmie – bo heroizm jest zasobem wyczerpywalnym – opiera się na przygotowaniu, zaufaniu i kulturze organizacyjnej, w której nikt nie musi bać się, że zostanie kozłem ofiarnym następnego konferansjera z mównicy rządowej. Potrzebujemy procedur, które uczą pracy w chaosie, i liderów, którzy nie odkrywają dopiero w kryzysie, komu mogą zaufać.
W ostatecznym rozrachunku wojna nie zmieniła jednej rzeczy: najlepszą infrastrukturę świata można odbudować. Człowieka – nie zawsze. Jeśli chcemy budować w Polsce system odporny, musimy zacząć nie od betonu, lecz od ludzi, którzy ten system dźwigają dzień po dniu. Wspierać ich. Chronić ich. A przede wszystkim przestać robić z nich publicznych wrogów tylko dlatego, że tak jest politycznie wygodniej.
Ukraińcy zrobili to w warunkach, w których nikt nie powinien musieć tego robić. My możemy zrobić to w warunkach pokoju — o ile wcześniej nie zniszczymy własnych ludzi retoryką, której jedynym skutkiem jest osłabianie systemu, który powinien być najmocniejszy.
Adam Stępka
Autor tego bloga. Specjalista public relations oraz ratownik medyczny. W swojej codziennej pracy nie tylko ratuje ludzkie życie, ale także wizerunek podmiotów medycznych.
Jeśli ten tekst dał Ci do myślenia i pokazał, jak ważne jest mówienie o odporności systemu ochrony zdrowia, możesz wesprzeć moją pracę. Każda kawa pomaga mi tworzyć kolejne analizy, reportaże i felietony o medycynie, zdrowiu publicznym i bezpieczeństwie. Dzięki!
